Métodos cualitativos: entrevistas semiestructuradas y estudios de caso

Aplicaciones en el contexto clínico

En la práctica clínica, las entrevistas semiestructuradas forman parte esencial de la evaluación diagnóstica y del formulación de caso. Un psiquiatra o psicólogo, tras identificar la posible presencia de TOC mediante criterios formales, suele conducir entrevistas en profundidad para comprender cómo empezó el trastorno, qué factores precipitantes o estresores estuvieron presentes, cuál ha sido el curso evolutivo de los síntomas y qué estrategias ha utilizado el paciente (y su familia) para afrontarlos. Durante estas entrevistas, el clínico explora, por ejemplo:

• Historia del trastorno: inicio y curso de las obsesiones/compulsiones, edad de aparición y evolución a lo largo de la vida.
• Contenido de síntomas: tipos específicos de obsesiones y compulsiones presentes (contaminación, orden/simetría, miedo a dañar, dudas religiosas, etc.), así como las creencias asociadas (p. ej., creencia de responsabilidad exagerada o necesidad de certeza).
• Impacto funcional: grado en que los síntomas interfieren en la vida diaria – por ejemplo, tiempo consumido en rituales (>1 hora al día?), afectación del desempeño académico/laboral o de las relaciones sociales (BulletPsych, s. f.). Se explora qué actividades el paciente evita o ha dejado de hacer a causa del TOC.
• Emociones e insight: los estados emocionales predominantes (ansiedad, culpa, vergüenza) y el nivel de insight o conciencia sobre la irracionalidad de los temores (si reconoce que sus obsesiones/compulsiones son excesivas o sin sentido, o si por el contrario tiene creencias cercanas a lo delirante). Este aspecto es importante, pues un buen insight suele asociarse a mejor pronóstico, mientras que insight pobre puede complicar la adherencia al tratamiento.
• Contexto psicosocial: apoyo familiar y redes de apoyo, actitudes de la familia frente a los síntomas (por ejemplo, si participan en las compulsiones o las rechazan), posibles desencadenantes contextuales recientes (cambios vitales, estrés). En niños y adolescentes, incluir la perspectiva de los padres o cuidadores en la entrevista es fundamental.
• Comorbilidades y antecedentes: pesquisa de otros trastornos mentales que frecuentemente coexisten con TOC (depresión mayor, otros trastornos de ansiedad, tics o síndrome de Tourette, trastornos de personalidad, consumo de sustancias, entre otros (BulletPsych, s. f.)) y antecedentes familiares de TOC u otras condiciones relevantes. También se considera si hubo eventos precipitantes (por ejemplo, inicio posparto, ver apartado 8.3.1, dado que el periodo perinatal puede influir en la presentación del TOC).

Estas entrevistas clínicas semiestructuradas permiten al profesional documentar información crucial para el diagnóstico diferencial (asegurando que los síntomas no se deban a otros trastornos, ver capítulo 3) y para planificar el tratamiento (capítulo 7) (BulletPsych, s. f.) (BulletPsych, s. f.).

Por ejemplo, clarificar si el TOC comenzó de forma aguda tras un evento estresante o gradualmente en la niñez puede informar sobre el pronóstico y la estrategia terapéutica a seguir (BulletPsych, s. f.). Asimismo, identificar el grado de interferencia funcional y la presencia de insight ayuda a decidir si es necesaria una intervención más intensiva o incluso una hospitalización (capítulo 7.4), o si el paciente podría beneficiarse de ciertas modalidades (terapia individual, terapia grupal, psicoeducación familiar, etc.). En síntesis, la entrevista semiestructurada en el ámbito clínico ofrece una visión global de la persona con TOC, más allá de la lista de síntomas, incorporando la historia de vida y el contexto actual en la evaluación.

Aplicaciones en la investigación

En investigación psicológica y psiquiátrica, las entrevistas semiestructuradas se utilizan para explorar preguntas específicas sobre la experiencia del TOC desde la perspectiva del paciente (o de allegados) y generar nuevos conocimientos. El diseño típico involucra entrevistar en profundidad a una serie de participantes (generalmente entre 10 y 20, buscando saturación de la información) que cumplan con ciertos criterios, por ejemplo adultos con TOC resistente al tratamiento, padres de niños con TOC, o personas con un subtipo particular de síntomas. Las entrevistas se audio-graban, transcriben textualmente y luego analizan mediante técnicas de análisis cualitativo rigurosas, como el análisis temático o la teoría fundamentada. Por ejemplo, Pedley et al. (2019) realizaron entrevistas semiestructuradas a 16 pacientes con TOC, transcribieron cada sesión y aplicaron análisis temático para identificar patrones en las percepciones de enfermedad de los participantes (Pedley et al., 2019). Este enfoque permitió descubrir temas recurrentes en cómo los pacientes entienden su trastorno, más allá de lo cuantificable en escalas estándar.

Un aspecto clave en la metodología cualitativa es precisamente la identificación de temas emergentes a partir de los datos narrativos. En el estudio mencionado, las entrevistas incluían preguntas abiertas sobre el conocimiento del TOC que tenían los pacientes, el inicio de sus síntomas, su impacto en la vida diaria, métodos de afrontamiento y expectativas de futuro (Pedley et al., 2019). La estructura semiestructurada dio margen para que los entrevistados introdujeran temas novedosos no previstos por el investigador, enriqueciendo así los hallazgos (Pedley et al., 2019). Tras recopilar suficientes entrevistas, los investigadores procedieron a codificar la información: esto implica leer cuidadosamente las transcripciones y asignar códigos o etiquetas a fragmentos de texto representativos de ideas o categorías relevantes (por ejemplo, códigos como “TOC como parte de la identidad” o “ocultamiento de síntomas por miedo al estigma”). En el análisis temático, estos códigos luego se agrupan en temas más amplios y patrones de significado (Pedley et al., 2019). El proceso suele ser iterativo y realizado por más de un analista para aumentar la confiabilidad; además, las entrevistas continúan realizándose hasta que se alcanza saturación teórica, es decir, hasta que las nuevas entrevistas no aportan información sustancialmente nueva a los temas ya identificados (Pedley et al., 2019). Este rigor metodológico garantiza que las conclusiones cualitativas tengan validez y no dependan de anécdotas aisladas.

Ejemplos de hallazgos obtenidos mediante entrevistas cualitativas

Diversos estudios cualitativos recientes han arrojado luz sobre facetas del TOC poco captadas por métodos cuantitativos. A continuación se resumen algunos hallazgos notables provenientes de entrevistas semiestructuradas:

• Dificultad para reconocer los síntomas como patológicos: En entrevistas con pacientes adultos, se observó que no todos identifican sus experiencias como “síntomas” de un trastorno. Algunos interpretaban sus obsesiones y compulsiones simplemente como rasgos de su personalidad o “manías” propias, especialmente al inicio de la enfermedad (Pedley et al., 2019). Esta falta de reconocimiento retrasaba la búsqueda de ayuda, ya que veían el TOC como una extensión de sí mismos más que como una condición clínica tratable.

• TOC percibido como parte de la identidad personal: Relacionado con lo anterior, muchos pacientes describen el TOC como algo egosintónico en ciertos aspectos, percibiéndolo casi como parte de su carácter o identidad. Pedley et al. (2019) encontraron que varios entrevistados veían el TOC como “permanente” o integrado a su forma de ser, lo cual generaba creencias pesimistas acerca de la posibilidad de recuperación (Pedley et al., 2019). Esta percepción de inmutabilidad puede disminuir la motivación para el tratamiento si no se aborda adecuadamente en la psicoeducación.

• Ocultamiento y estigma: Las entrevistas suelen revelar las estrategias de ocultamiento que emplean las personas con TOC por temor al estigma social. En un estudio cualitativo con jóvenes adultos, los participantes relataron que las representaciones erróneas del TOC en la sociedad (“ser OCD” usado a la ligera para referirse a ser perfeccionista u ordenado) les habían afectado profundamente (Werner, 2021). Algunos indicaron que la banalización y el estereotipo del TOC como “condición de broma” les llevó a ocultar sus síntomas, evitar hablar del tema con amigos o posponer el buscar ayuda profesional (Werner, 2021). Paradójicamente, otros participantes respondieron a ese estigma convirtiéndose en educadores informales, corrigiendo a quienes trivializan el TOC y explicando la gravedad real del trastorno (Werner, 2021).

• Consecuencias de la desinformación: Asociado al punto anterior, los datos cualitativos muestran que la falta de información veraz sobre el TOC puede causar daño introspectivo. Werner (2021), mediante 12 entrevistas semiestructuradas a personas con TOC, halló que la ausencia de representaciones acertadas del TOC en el discurso público llevó a varios entrevistados a una falta de autocomprensión (no entendían qué les ocurría), a evitar el tratamiento por miedo o vergüenza, y a empeñarse en encubrir sus rituales para “encajar” socialmente (Werner, 2021)(Werner, 2021). Estas consecuencias evidencian cómo lo social y lo clínico se entrelazan, algo que solo emerge con preguntas abiertas y escucha activa.

• Perspectiva de los familiares: Las entrevistas cualitativas no solo se realizan con pacientes, sino también con familiares para entender la dinámica sistémica del TOC. Por ejemplo, Pedley et al. (2017) entrevistaron a 14 familiares de pacientes con TOC para explorar sus percepciones sobre la enfermedad(Pedley et al., 2017). Un tema recurrente fue la dificultad de los familiares para separar el trastorno de la personalidad del ser querido: a menudo no tenían claro cuáles conductas eran síntomas de TOC y cuáles rasgos de la persona, especialmente cuando los rituales se entrelazaban con hábitos cotidianos (Pedley et al., 2017). Esta ambigüedad llevaba a algunos familiares a asumir que el TOC era en esencia “parte” de la persona y, por tanto, a ser pesimistas respecto a la posibilidad de cambio o recuperación (Pedley et al., 2017). Otro hallazgo fue la frustración que sentían cuando gente ajena etiquetaba comportamientos leves como “TOC”; los familiares percibían que el público minimizaba la gravedad real del trastorno al usar el término a la ligera, lo que invalidaba su propia experiencia de lidiar con una condición seria en el hogar (Pedley et al., 2017). Estas perspectivas de familiares proveen información valiosa para diseñar intervenciones psicoeducativas y de apoyo familiar (capítulos 6.4.1 y 9.1).

En conjunto, estos ejemplos ilustran cómo las entrevistas semiestructuradas aportan insights profundos: identifican creencias idiosincrásicas (e.g., “soy así, no tengo un trastorno”), barreras actitudinales (estigma, vergüenza), dinámicas familiares y otros factores contextuales que modulan la presentación y el manejo del TOC. Tales hallazgos tienen implicaciones prácticas. Por ejemplo, saber que muchos pacientes conciben el TOC como permanente o parte de sí sugiere la necesidad de abordar esa creencia en terapia cognitiva (reestructuración de esquemas de identidad) (Pedley et al., 2019). O descubrir que la mayoría oculta síntomas por miedo al qué dirán indica la importancia de intervenciones de psychoeducación pública y estrategias para reducir el autoestigma en los pacientes. Varios estudios cualitativos han concluido con recomendaciones concretas: Pedley et al. (2019) propusieron ampliar el conocimiento público y profesional sobre presentaciones menos conocidas del TOC (más allá de la imagen típica de “lavado y verificación”), para facilitar la detección temprana de casos atípicos como el miedo obsesivo a causar daño (Pedley et al., 2019). Asimismo, sus hallazgos sugirieron que en el tratamiento sería útil identificar y desafiar tempranamente la creencia de que el TOC es irremediable, a fin de mejorar el compromiso del paciente con la terapia (Pedley et al., 2019). En otra línea, Werner (2021) resaltó la necesidad de combatir las ideas erróneas sobre el TOC en la sociedad, dado que tales ideas repercuten directamente en la disposición de las personas a revelar su trastorno y buscar ayuda (Werner, 2021).

En suma, las entrevistas semiestructuradas constituyen una herramienta versátil. Contribuyen a la evaluación clínica del TOC proporcionando información individualizada (útil para distinguir, por ejemplo, un TOC de contenido agresivo de un posible trastorno psicótico, ver capítulo 3.6). A nivel de investigación, generan nuevo conocimiento sobre la experiencia vivida del TOC, enriqueciendo los modelos teóricos existentes. Incluso se ha propuesto que los datos cualitativos pueden informar el desarrollo de mejores instrumentos cuantitativos: por ejemplo, una revisión sistemática reciente sobre la vergüenza en TOC sugiere realizar estudios cualitativos fenomenológicos para fundamentar la creación de escalas validadas que midan la vergüenza de forma específica en TOC (Pozza et al., 2019). Esto refleja cómo ambos enfoques (cualitativo y cuantitativo) pueden complementarse en un ciclo virtuoso de investigación.

Valor histórico y descriptivo

Antes del establecimiento de criterios diagnósticos estandarizados, gran parte del conocimiento sobre las neurosis obsesivas (como se denominaba al TOC en la psiquiatría clásica) provenía de descripciones de casos.

Un ejemplo famoso es el caso del Hombre de las Ratas publicado por Sigmund Freud en 1909, un caso de neurosis obsesiva detallado minuciosamente que ilustró mecanismos psicológicos postulados por el psicoanálisis. Si bien las teorías freudianas han sido superadas por evidencia actual, este y otros casos clásicos cimentaron el reconocimiento del TOC como entidad clínica.

En épocas más recientes, los estudios de caso siguen siendo utilizados para documentar presentaciones inusuales de TOC, clarificar fenómenos poco comprendidos o reportar resultados de intervenciones novedosas antes de que existan ensayos controlados.

Ilustración de subtipos y fenómenos poco comunes

Dada la heterogeneidad del TOC, existen manifestaciones poco frecuentes o complejas que tal vez no aparezcan en grandes muestras de estudios cuantitativos. Los informes de caso permiten presentar y analizar estos escenarios particulares. Por ejemplo, se han publicado casos clínicos de TOC postparto con síntomas psicóticos, en los que tras el nacimiento de un hijo una paciente con TOC desarrolla creencias delirantes relacionadas con sus obsesiones. Lin y Gao (2022) describieron el caso de una mujer china de 27 años con TOC cuyo cuadro empeoró tras el parto hasta incluir ideas paranoides (temor delirante de daño) (Lin & Gao, 2022) (Lin & Gao, 2022). En su reporte detallan cómo inicialmente sus síntomas respondieron a medicación, luego recrudecieron durante el embarazo y derivaron en delirios posparto, requiriendo ajustes sucesivos del tratamiento hasta lograr la remisión y recuperar el insight (Lin & Gao, 2022). Este estudio de caso aporta información valiosa sobre el continuo entre obsesión y delirio en contextos hormonales (periparto), destacando la importancia de una intervención efectiva durante el embarazo para prevenir una exacerbación posparto severa (Lin & Gao, 2022). Sin el formato de caso clínico, este tipo de evolución podría pasar desapercibida en estadísticas generales, pero al estar documentada cualitativamente, ofrece enseñanzas clínicas (por ejemplo, vigilar de cerca a pacientes con TOC durante el periparto, dada la posibilidad de viraje psicótico en casos extremos).

Otros ejemplos incluyen reportes de TOC con temáticas muy específicas o comorbilidades raras:

• Casos de “TOC por poderes” (obsesiones centradas en un tercero; p. ej., madre con obsesiones de contaminación hacia su hijo).
• TOC de inicio muy precoz en niños pequeños, confundido con juego ritualizado.
• Pacientes con TOC que desarrollan síndrome de Capgras (creencia delirante de que un ser querido fue reemplazado), donde el reporte de caso explora la superposición de ambas psicopatologías.

Cada estudio de caso de este tipo enriquece la literatura proporcionando hipótesis sobre mecanismos posibles y orientaciones para el manejo. Por ejemplo, la coexistencia de ideas delirantes en TOC sugiere investigar factores neurobiológicos o de personalidad que predisponen a dicho solapamiento (capítulo 3.6 sobre trastornos psicóticos relacionados).

Innovaciones terapéuticas y casos refractarios

Los casos clínicos también son vehículo para reportar nuevas intervenciones o estrategias en pacientes con TOC resistente. Cuando un paciente con TOC severo recibe un tratamiento experimental y responde favorablemente, documentar el proceso en un estudio de caso ofrece un primer indicio sobre la eficacia potencial de esa terapia, motivando estudios más amplios. Un ejemplo reciente es el caso publicado por Kaltenboeck et al. (2023) de un hombre de 28 años con TOC grave y depresión comórbida que no mejoraba pese a múltiples tratamientos estándar (terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta, varios antidepresivos ISRS, clomipramina, antipsicóticos) (Kaltenboeck et al., 2023). Ante la refractariedad, el equipo clínico optó –mediante consentimiento informado y discusión interdisciplinaria– por un tratamiento compasivo con esketamina (un antidepresivo de acción rápida) combinado con psicoterapia intensiva (Kaltenboeck et al., 2023). El informe de caso describe el régimen: 10 sesiones de esketamina intravenosa junto con terapia, más sesiones de mantenimiento espaciadas, seguido de la continuación ambulatoria con dosis de refuerzo y terapia cognitivo-conductual concurrente (Kaltenboeck et al., 2023). Los resultados fueron notables: tras ~8 semanas, el paciente mostró una reducción drástica de síntomas obsesivo-compulsivos (puntuación Y-BOCS reducida de >35 a 14, indicando paso de TOC extremadamente severo a leve) y una remisión de la depresión (MADRS de 47 a 3) (Kaltenboeck et al., 2023). Mantenido el seguimiento naturalístico hasta 66 semanas, el paciente continuaba en remisión prácticamente completa de la depresión y con solo síntomas subsindrómicos de TOC (Kaltenboeck et al., 2023). Este caso clínico sugiere que la combinación de esketamina más psicoterapia podría ser una vía prometedora para TOC resistente, e insta a realizar estudios controlados más amplios para confirmar su eficacia (Kaltenboeck et al., 2023). Más allá del hallazgo terapéutico, el reporte brinda detalles clínicos relevantes: describe las obsesiones específicas del paciente (miedo intenso a causar malentendidos interpersonales, que lo llevaba a rumiaciones y necesidad de repasar conversaciones, además de rituales de lavado y verificación) y documenta cómo el TOC había afectado su vida (varias hospitalizaciones, intentos de suicidio ligados a la desesperanza por los síntomas) (Kaltenboeck et al., 2023) (Kaltenboeck et al., 2023). Este nivel de detalle ayuda a otros clínicos a identificar casos similares y considerar estrategias análogas.

En general, los estudios de caso en TOC cumplen varias funciones:

1. Educativa, al proveer ejemplos concretos que enriquecen la comprensión teórica (sirven en la formación de profesionales para ilustrar cómo se manifiesta el TOC en la práctica real, con toda su complejidad).
2. Heurística, al generar preguntas de investigación o hipótesis (un caso inusual puede señalar líneas de indagación no consideradas, por ejemplo relación entre infecciones estreptocócicas y inicio abrupto de TOC, que llevó a la hipótesis PANDAS, ver capítulo 2.6.2).
3. Clínica, al compartir experiencias útiles sobre qué ha funcionado o no en la atención de pacientes difíciles (un caso de TOC de acumulación extrema puede describir intervenciones socio-sanitarias exitosas, sirviendo de modelo para otros).

Es importante señalar que los estudios de caso bien documentados en revistas científicas suelen complementar la narrativa cualitativa con medidas cuantitativas objetivas siempre que es posible. Por ejemplo, en el caso de esketamina mencionado, los autores incluyeron las puntuaciones de escalas estandarizadas (Y-BOCS para TOC, MADRS para depresión) antes, durante y después del tratamiento (Kaltenboeck et al., 2023) (Kaltenboeck et al., 2023), lo que aporta rigor cuantitativo al reporte cualitativo. De igual modo, un informe de caso podría incluir resultados de pruebas neuropsicológicas, cuestionarios de calidad de vida o marcadores biológicos si se realizaron. Esto enriquece la validez del caso y permite compararlo con futuros informes similares.

Limitaciones y precauciones

A pesar de su utilidad, los estudios de caso presentan limitaciones inherentes. Al centrarse en un individuo, su capacidad de generalización es muy limitada: lo que aplica a ese paciente en su contexto específico (edad, género, cultura, comorbilidades, etc.) puede no aplicar a otros. Por ello, las conclusiones de un caso siempre se consideran hipótesis o evidencias preliminares, no pruebas definitivas. Existe también riesgo de sesgo del observador: el clínico-investigador que relata el caso puede, consciente o inconscientemente, enfatizar ciertos aspectos sobre otros según su marco teórico o expectativas. Para mitigar esto, las revistas exigen que los casos se presenten con objetividad y suficientes datos crudos (citas textuales del paciente, resultados de escalas, etc.) que respalden las interpretaciones. Asimismo, el efecto anécdota es una consideración: un caso exitoso con un tratamiento no garantiza que la mayoría responda igual; por eso, aunque inspiradores, los casos clínicos no deben sustituir la evidencia derivada de muestras amplias y controladas.

En cuanto a la ética, es fundamental proteger la confidencialidad del paciente en un estudio de caso. Se cambian identificadores y detalles personales irrelevantes para evitar que la persona sea reconocible, y se obtiene su consentimiento informado para publicar la información clínica, dado que se trata de datos sensibles en un dominio público.