Modelos explicativos

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno complejo que ha sido abordado por diversos modelos teóricos a lo largo del tiempo. Ningún modelo único logra explicar por completo la variedad de manifestaciones y la complejidad del TOC, por lo que resulta necesario un enfoque integrador(Kalanthroff & Wheaton, 2022).

A continuación se describen los principales modelos explicativos contemporáneos del TOC, enfatizando sus postulados centrales y cómo cada uno aporta a la comprensión global del trastorno. Cabe destacar que las causas del TOC son multifactoriales –incluyen factores biológicos, psicológicos y sociales–, lo cual se refleja en la diversidad de sus síntomas y subtipos (Wang, 2025). Por ello, los distintos modelos deben entenderse como perspectivas complementarias dentro de un marco biopsicosocial amplio.

Marco biopsicosocial integrador

El modelo biopsicosocial propone que el TOC resulta de la interacción de vulnerabilidades biológicas, procesos psicológicos y factores sociales o ambientales. Desde esta perspectiva integradora, la predisposición genética y neurobiológica de un individuo (por ejemplo, alteraciones en neurotransmisores como la serotonina o en circuitos cerebrales específicos) se combina con sus patrones cognitivos y conductuales aprendidos, en un contexto de experiencias vitales y estresores externos, para dar lugar al trastorno (Wang, 2025). En otras palabras, ni la biología por sí sola ni el entorno o la personalidad explican completamente el TOC, sino la convergencia de todos estos factores.

Este marco integrador ha cobrado fuerza debido a observaciones como:

1. la alta heredabilidad del TOC y las anomalías detectadas en circuitos cerebrales (véase más adelante el modelo de circuitos),
2. los pensamientos disfuncionales y comportamientos de evitación que se aprenden y refuerzan (descritos por el modelo cognitivo-conductual), y
3. el rol desencadenante de eventos vitales estresantes, traumas o dinámicas familiares en la aparición o exacerbación de los síntomas.

Por ejemplo, ciertos estudios sugieren que el TOC tiene una etiología compleja y multifactorial, donde factores biológicos, psicológicos y ambientales interaccionan constantemente ("Immunological causes of obsessive-compulsive disorder", s.f.)("Admixture analysis of age at symptom onset and age at disorder onset", s.f.). Esta integración explica por qué individuos con una predisposición neurobiológica pueden no desarrollar TOC a menos que existan estresores ambientales significativos, o por qué técnicas psicoterapéuticas pueden modificar la actividad cerebral en el TOC (evidencia de la plasticidad que une lo psicológico y lo biológico).

Un modelo integrador reciente, propuesto por Kalanthroff y Wheaton (2022), ilustra este enfoque. Su Modelo de Interacción Recíproca combina elementos de la teoría cognitivo-conductual con hallazgos de neurociencia clínica, postulando que los déficits neuropsicológicos (p. ej., problemas de inhibición de respuestas o sesgo hacia comportamientos habituales) y los procesos cognitivo-conductuales (p. ej., la reducción temporal de ansiedad tras una compulsión) se retroalimentan bidireccionalmente, perpetuando el ciclo obsesivo-compulsivo (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Este tipo de enfoque reconoce que distintas personas con TOC pueden llegar a síntomas similares por vías causales diferentes (principio de equifinalidad) (Kalanthroff & Wheaton, 2022)(Kalanthroff & Wheaton, 2022). En suma, el marco biopsicosocial integrador enfatiza que para comprender y tratar el TOC eficazmente se debe considerar al individuo de forma holística, atendiendo simultáneamente a sus desequilibrios neuroquímicos, sus pensamientos y creencias, y el contexto social en el que vive.

Modelo cognitivo-conductual contemporáneo

El modelo cognitivo-conductual es uno de los marcos explicativos más consolidados para el TOC, y surge de la combinación de las teorías del aprendizaje (conductuales) con la psicología cognitiva. En su forma contemporánea, este modelo postula que las obsesiones y compulsiones se mantienen mediante un ciclo de reforzamiento negativo y creencias disfuncionales. Inicialmente, las teorías conductuales (p. ej., Mowrer y Miller) propusieron que las obsesiones (p. ej., el temor a la contaminación) se adquieren por condicionamiento clásico y que las compulsiones (p. ej., lavado repetitivo de manos) se mantienen por condicionamiento operante, específicamente por reforzamiento negativo (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Es decir, la persona aprende que al llevar a cabo la compulsión reduce momentáneamente la ansiedad o el malestar provocado por la obsesión, lo que refuerza la conducta compulsiva. Este alivio de corto plazo actúa como una recompensa que incrementa la probabilidad de repetir la compulsión en el futuro cuando surja de nuevo la obsesión, consolidando así un círculo vicioso de obsesión-ansiedad-compulsión (Kalanthroff & Wheaton, 2022)(Kalanthroff & Wheaton, 2022). Paradójicamente, aunque las compulsiones brindan alivio inmediato, impiden que la ansiedad se extinga de forma natural, perpetuando el problema a largo plazo (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Basándose en este principio, la terapia conductual desarrolló técnicas como la exposición con prevención de la respuesta (EPR), que consiste en enfrentar gradualmente al paciente a sus desencadenantes obsesivos sin permitirle realizar la compulsión, con el fin de romper este ciclo de refuerzo (técnica que ha mostrado gran eficacia clínica y valida empíricamente el modelo conductual) (Kalanthroff & Wheaton, 2022).

Las limitaciones de la explicación puramente conductual llevaron a incorporar los procesos cognitivos en el modelo. Investigaciones han demostrado que muchas personas sin TOC experimentan pensamientos intrusivos no deseados (p. ej., imaginar causar daño accidentalmente) de forma ocasional, pero no desarrollan el trastorno (Kalanthroff & Wheaton, 2022). La diferencia clave radica en la interpretación o valoración que se hace de esas intrusiones. El modelo cognitivo sostiene que una intrusión mental se convierte en obsesión clínica cuando la persona la malinterpreta como señal de peligro, amenaza o significado personal importante (Kalanthroff & Wheaton, 2022). En el TOC, el individuo suele sobreestimar las consecuencias catastrofísticas de sus pensamientos y se siente moralmente responsable de neutralizarlos. Por ejemplo, pensar “¿y si la estufa quedó encendida?” no es patológico en sí; se vuelve problemático si la persona interpreta esa idea fugaz como evidencia de que realmente dejó la estufa encendida y de que, si no lo comprueba múltiples veces, la casa podría incendiarse y sería su culpa.

Diversos autores (p. ej., Salkovskis, Rachman) identificaron creencias disfuncionales típicas en el TOC que alimentan estas interpretaciones erróneas (a menudo denominadas “creencias obsesivas”). Entre ellas se incluyen (Kalanthroff & Wheaton, 2022):

Responsabilidad exagerada

Creencia de que uno tiene la responsabilidad personal de prevenir o evitar catástrofes o daños, usualmente subestimando el rol de factores fuera de su control (ejemplo: “Si ocurre algo malo porque no lo comprobé suficientemente, seré el único culpable”) (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Esta sensación de hiper-responsabilidad lleva a comportamientos compulsivos destinados a “impedir” daños imaginados y aliviar la culpa o la ansiedad anticipatoria.

Fusión pensamiento-acción (en inglés, thought-action fusion)

La creencia de que pensar algo es moralmente equivalente a hacerlo, o que el hecho de tener un pensamiento intrusivo aumenta la probabilidad de que ese evento ocurra en la realidad (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Por ejemplo, solo imaginar una blasfemia ya se considera tan grave como decirla, o pensar en un accidente hace temer que efectivamente sucederá. Esta fusión pensamiento-acción genera intenso malestar por pensamientos que la persona percibe como “peligrosos” o inaceptables.

Sobreestimación de la amenaza y necesidad de certeza

Tendencia a evaluar las situaciones como altamente peligrosas o catastróficas, a la vez que se considera intolerable cualquier nivel de incertidumbre (Kalanthroff & Wheaton, 2022). El individuo cree que debe estar completamente seguro de que no ocurrirá un evento temido (p. ej., contagiarse de una enfermedad, ser responsable de un error), lo cual alimenta comprobaciones reiteradas y búsqueda de garantías absolutas –algo imposible de obtener en la vida real–.

Creencia en la importancia y control total de los pensamientos

Suposición de que tener un pensamiento intrusivo dice algo terrible sobre uno mismo (p. ej., “si pienso en hacer daño, es porque soy una mala persona”) o de que debe controlarse la mente en todo momento para evitar perder la cordura o la moral (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Estas metacogniciones llevan a combatir o suprimir los pensamientos a toda costa, estrategia que por lo general fracasa y termina intensificando la frecuencia de las obsesiones.

Perfeccionismo e intolerancia al error

Creencia de que cualquier equivocación u omisión puede tener consecuencias desastrosas, junto con la necesidad de que todo quede “perfecto” o “completo”. Si bien el perfeccionismo en sí mismo no es exclusivo del TOC, en este trastorno toma una forma extrema donde la persona no tolera la más mínima duda sobre si hizo algo correctamente, desencadenando rituales repetitivos hasta sentir que “está bien”.

Estas creencias hacen que la persona sobrevalore el significado de sus pensamientos y experimente un alto sentimiento de responsabilidad por controlarlos o neutralizarlos (Kalanthroff & Wheaton, 2022). En consecuencia, ante una obsesión, se activan estrategias contraproducentes (compulsiones encubiertas, supresión mental, etc.) que terminan reforzando aún más la intrusión. La evidencia empírica ha respaldado este modelo cognitivo: por ejemplo, estudios han encontrado que creencias como la fusión pensamiento-acción, la necesidad de realizar rituales o la creencia de que “todo debe sentirse perfectamente seguro” predicen la severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos en individuos tanto clínicos como no clínicos (Frontiers in Psychiatry, 2021). Asimismo, intervenciones psicológicas dirigidas a modificar estas interpretaciones han resultado efectivas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) para el TOC suele combinar la exposición conductual (EPR) con técnicas cognitivas que desafían y reestructuran estas creencias distorsionadas. Por ejemplo, se trabaja en reducir la sensación de responsabilidad exagerada o en aceptar la presencia de incertidumbre sin recurrir a rituales. Estudios controlados han demostrado que la TCC enfocada en el TOC produce mejoras significativas en la sintomatología (Kalanthroff & Wheaton, 2022)(Kalanthroff & Wheaton, 2022). No obstante, vale señalar que 25–30% de los pacientes no responden plenamente a estas intervenciones cognitivo-conductuales (Kalanthroff & Wheaton, 2022), lo que sugiere que puede ser necesario incluir otras perspectivas (p. ej., abordar déficits neurocognitivos o factores sociales) para comprender los casos más resistentes. Esto enlaza con la importancia de los modelos adicionales que se describen a continuación.

Modelo de hábitos y aprendizaje por refuerzo

Una visión complementaria del TOC lo conceptualiza como un trastorno de los hábitos y del aprendizaje por refuerzo. Este modelo parte de la premisa de que las compulsiones, tras repetirse innumerables veces, dejan de estar motivadas por objetivos racionales y se transforman en respuestas habituales automatizadas. En otras palabras, la conducta compulsiva pasa de ser voluntaria (iniciada para reducir la ansiedad) a ser un hábito rígido disparado casi automáticamente por ciertos estímulos o sensaciones internas. La evidencia conductual apoya esta idea: cada vez que una persona realiza una compulsión y experimenta alivio, se fortalece la asociación estímulo-respuesta mediante refuerzo negativo, consolidando el hábito (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Con el tiempo, el acto compulsivo puede ocurrir sin que medie un razonamiento consciente elaborado, volviéndose una “solución por defecto” ante cualquier malestar mínimo relacionado con la obsesión.

Los neurocientíficos cognitivos han descrito este fenómeno como un desequilibrio entre los sistemas de comportamiento “guiado por objetivos” vs. “guiado por hábitos” en el TOC (Kalanthroff & Wheaton, 2022). En condiciones normales, nuestras acciones pueden ser controladas de forma voluntaria y flexible (orientadas a metas, evaluando consecuencias) o de forma automática (basada en hábitos o rutinas aprendidas). En el TOC, parecería haber un sesgo excesivo hacia el control habitual. Gillan et al. (2014), por ejemplo, proponen:

“la compulsividad refleja una disrupción aberrante del aprendizaje estímulo-respuesta por hábito”

Esto se traduce en que las compulsiones resultarían de una tendencia exagerada a respuestas habituales, aun cuando dejan de ser útiles (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Un aspecto provocativo de este modelo de hábitos es la hipótesis de que en algunos casos las obsesiones podrían originarse a partir de las compulsiones. Es decir, la persona realiza inicialmente una conducta repetitiva casi de forma automática (p. ej., tocar cierta madera tres veces sin pensar), y luego su mente genera una justificación u obsesión post-hoc que racionaliza ese acto (“si no lo hago, algo malo sucederá”) (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Aunque tradicionalmente se asume lo contrario (que la obsesión viene primero), esta visión sugiere que el propio hábito compulsivo puede contribuir a alimentar pensamientos obsesivos secundarios, cerrando aún más el círculo vicioso (Kalanthroff & Wheaton, 2022).

Estudios experimentales apoyan la idea de un sesgo hacia los hábitos en el TOC. Por ejemplo, se ha encontrado que pacientes con TOC son más propensos que personas sin TOC a seguir realizando una respuesta aprendida incluso cuando deja de ser útil o ha “perdido valor” el resultado –lo que se conoce como desliz de acción (slip of action) (Kalanthroff & Wheaton, 2022). En una investigación, al enseñar una secuencia de acciones para obtener una recompensa y luego desvalorizar esa recompensa, las personas con TOC continuaban respondiendo de forma habitual a la señal, mientras que los participantes sanos ajustaban su comportamiento al nuevo escenario (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Esta dificultad para actualizar la información sobre resultados indica una dependencia mayor del aprendizaje por reforzamiento pasado y menor flexibilidad orientada a metas. De hecho, ciertas funciones del lóbulo frontal y los ganglios basales implicadas en la planificación y el control de la acción muestran anomalías en el TOC, sugiriendo una base neurobiológica para esta inclinación al hábito. Por añadidura, algunos estudios longitudinales señalan que este déficit en la planificación orientada a objetivos podría ser un rasgo de vulnerabilidad en TOC más que solo una consecuencia del trastorno: por ejemplo, no siempre revierte completamente tras un tratamiento exitoso, lo que implica que podría preexistir y predisponer al desarrollo de síntomas (Kalanthroff & Wheaton, 2022).

No obstante, el modelo de hábito no pretende reemplazar al modelo cognitivo-conductual tradicional, sino complementarlo. En muchos casos, las compulsiones empiezan efectivamente como conductas deliberadas para aplacar la ansiedad, acorde al modelo cognitivo, pero con la repetición se automatizan. El aporte de la perspectiva de hábitos es resaltar por qué el TOC es tan difícil de superar: no solo hay creencias irracionales manteniéndolo, sino también patrones de conducta profundamente arraigados en el cerebro a modo de hábito. Esto explica, por ejemplo, por qué pacientes con TOC a veces realizan sus rituales en situaciones de distracción o semiconscientes, casi como un “piloto automático”, o por qué aun cuando comprenden intelectualmente la irracionalidad de la obsesión (buen insight), les cuesta mucho resistir la compulsión –ya que se siente impulsada por un aprendizaje procedimental automático. Desde luego, este modelo también tiene límites: algunos investigadores advierten que la evidencia de un exceso de hábitos en TOC no implica necesariamente que dicha alteración sea la causa primaria del trastorno (podría ser consecuencia de la ansiedad crónica u otros factores) (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Además, un sesgo hacia la habituación también se observa en otros trastornos (p. ej., ciertas fobias sociales), por lo que no sería exclusivo del TOC (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Pese a ello, la noción de la compulsión como hábito ha influido en enfoques terapéuticos recientes, inspirando intervenciones dirigidas a debilitar la rutina compulsiva (p. ej., entrenamientos para favorecer la atención consciente y romper patrones automáticos) y recordando la importancia de la prevención de respuesta para frustrar la retroalimentación del hábito.

Modelo metacognitivo e inferencial

Dentro del dominio cognitivo han surgido extensiones teóricas específicas que profundizan en aspectos particulares del procesamiento mental en el TOC. Dos de las más destacadas son el modelo metacognitivo y el modelo inferencial, las cuales enfatizan, respectivamente, el rol de las creencias sobre el propio pensamiento y las peculiaridades en la forma de razonar que tendrían las personas con TOC.

Modelo de circuitos y predicción de errores

El modelo de circuitos neurobiológicos y predicción de errores aborda el TOC desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva, centrándose en cómo ciertas redes cerebrales disfuncionales podrían generar y mantener los síntomas. Numerosas evidencias de neuroimagen implican una alteración en el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC) en el TOC(Kalanthroff & Wheaton, 2022). En particular, se han observado diferencias estructurales y funcionales en regiones frontales (como la corteza orbitofrontal y la CCA), en los ganglios basales (especialmente el núcleo caudado y putamen, relacionados con el hábito y la filtración de información relevante) y en el tálamo (Kalanthroff & Wheaton, 2022). Estas áreas forman un “loop” neuronal implicado en la regulación de conducta, cognición y emoción, y su desregulación podría explicar los dos fenómenos centrales del TOC: la generación excesiva de señales de alarma frente a supuestas equivocaciones o peligros, y la dificultad para cortar la respuesta repetitiva una vez iniciada (Kalanthroff & Wheaton, 2022).

Dentro de este marco, un concepto clave es el de error prediction (predicción de error) o señal de error. El cerebro humano dispone de sistemas para monitorizar continuamente nuestras acciones y compararlas con lo que debería ocurrir; cuando detecta una discrepancia (un error o conflicto), genera señales de corrección que nos inducen a ajustar nuestro comportamiento. En personas sin TOC, por ejemplo, la CCA –una región implicada en la detección de conflictos y errores– se activa momentáneamente si algo no salió como se esperaba, ayudando a redirigir la atención y reclutar control cognitivo para corregir la situación. En el TOC, sin embargo, este circuito de detección de error estaría hiperactivo de forma persistente, emitiendo alarmas incluso cuando no hay un error objetivo o tras haberlo corregido. Estudios con electroencefalografía han hallado que individuos con TOC presentan una respuesta neuronal de error exagerada (por ejemplo, un potencial conocido como error-related negativity más pronunciado) al cometer equivocaciones menores, lo cual indica una sensibilidad anormalmente alta a los errores. Del mismo modo, estudios con fMRI muestran hiperactivación del CCA dorsal y regiones relacionadas durante tareas de control inhibitorio y de procesamiento de errores (Norman et al., 2019)(Norman et al., 2019).

El modelo del “circuito de error atascado” propone que este exceso de señal de error, combinado con un funcionamiento deficiente de los circuitos inhibitorios frontales, lleva al cerebro de la persona con TOC a no “darse por satisfecho” nunca. Incluso después de ejecutar una acción (p. ej., cerrar la puerta con llave), el cerebro no experimenta la certeza de que se hizo correctamente porque la señal neural de “todo está bien” es débil; en cambio, la CCA sigue enviando la sensación de que algo anda mal o incompleto (Norman et al., 2019)(Norman et al., 2019). Dicho de forma metafórica, es como un detector de humo hipersensible que sigue sonando aunque no haya fuego, manteniendo a la persona en estado de alarma. Debido a esta señal de error constante, el individuo siente una necesidad imperiosa de corregir o verificar repetidamente, pero irónicamente, esas mismas conductas (compulsiones) al no ser efectivas para aplacar por completo la falsa alarma terminan realimentando la percepción de que “aún no está bien”.

Un estudio meta-analítico ilustró este ciclo de la siguiente manera: en el TOC, ante un error o una obsesión que genera ansiedad, la CCA y regiones similares emiten la alerta de que se requiere una corrección; sin embargo, en vez de activar adecuadamente las áreas encargadas de ejercer el control inhibitorio y cesar la conducta, en el TOC dichas áreas permanecen hipoactivas o ineficientes (Norman et al., 2019)(Norman et al., 2019). En consecuencia, la señal de error no se resuelve, sino que se intensifica y repite, lo cual incrementa aún más la ansiedad y deriva en respuestas conductuales de carácter más automático o impulsado por estímulos (las compulsiones) (Norman et al., 2019). A su vez, la ansiedad provocada por seguir realizando las compulsiones sin sentir control refuerza la activación del circuito de error (la persona percibe que “definitivamente algo está muy mal para que yo actúe así”), creando una especie de disonancia cognitiva que suele intentar aliviar racionalizando o justificando la compulsión después de hacerla (Norman et al., 2019). En resumen, el individuo queda “atrapado” en un bucle neuroconductual: la obsesión activa una señal cerebral de alarma, se ejecuta la compulsión para reducirla, pero el cerebro no registra adecuadamente el éxito de la acción, por lo que la alarma persiste y exige otra compulsión. Evidencia neuroimagenológica respalda esta interpretación: se ha observado que pacientes con TOC presentan simultáneamente hiperactividad en regiones de monitoreo de error y hipoactividad en regiones de control inhibitorio durante tareas cognitivas, un perfil que no se ve en sujetos sanos (Norman et al., 2019). Esto sugiere que el error se detecta pero no se corrige, dejando “colgado” el proceso de cierre de la tarea (Norman et al., 2019).

“Sé que hice la acción, pero no lo siento ‘seguro’, tengo la sensación de que algo falta o salió mal”, lo que impulsa a repetir.

El modelo de circuitos y predicción de errores ha contribuido también a explicar por qué el TOC suele involucrar una intolerancia a la incertidumbre tan marcada. Desde la óptica de la teoría de la mente predictiva (marco bayesiano), se ha planteado que el TOC podría implicar un sistema de creencias inflexible donde la persona asigna una probabilidad alta a errores catastróficos a pesar de evidencias en contra, y no logra actualizar esa creencia tras obtener resultados seguros (por ejemplo, no integra la información de que “comprobé que la puerta está cerrada” para relajar su predicción de peligro) (Norman et al., 2019). Así, el cerebro operaría con un “umbral de certeza” anormalmente elevado: cualquier nivel menor que la absoluta certeza activa la señal de error y la ansiedad. Investigaciones futuras están explorando modelos computacionales de este fenómeno, pero ya clínicamente se aprovecha esta idea promoviendo terapias de exposición a la incertidumbre y técnicas de reentrenamiento atencional para reducir la hiperfocalización en posibles errores.

En conclusión, el modelo neurobiológico de circuitos y predicción de errores complementa a los modelos psicológicos mostrando el sustrato cerebral que podría subyacer al TOC. Identifica un circuito de alarma hiperactivo e inhibición deficiente que explicaría la sensación persistente de equivocación o peligro inminente característica del trastorno (Norman et al., 2019). Este modelo no solo ayuda a desestigmatizar el TOC (al evidenciar que hay componentes neurofisiológicos involuntarios en el mantenimiento de los síntomas), sino que abre la puerta a intervenciones biomédicas específicas: por ejemplo, la estimulación cerebral profunda en áreas del circuito CSTC para casos refractarios, o el entrenamiento neurofeedback para regular la respuesta de error de la CCA. Integrado con los demás modelos –desde el psicológico al conductual–, proporciona una comprensión más completa de por qué el TOC se instala y persiste, afirmando nuevamente la necesidad de un enfoque multidisciplinario en su abordaje (Kalanthroff & Wheaton, 2022).