Obsesiones

Intrusividad y egodistonía

Las obsesiones irrumpen en la consciencia de forma inesperada, con frecuencia elevada y sin un desencadenante claro, saturando la atención del individuo e interfiriendo en otras tareas (Cambridge University Press, s. f.)(Salkovskis, 1999). Son experiencias mentales no voluntarias: la persona no las busca, sino que estas aparecen “de la nada” e incluso en momentos inadecuados. Su contenido suele ser profundamente discrepante con el sistema de valores y la identidad de la persona, lo que define su egodistonía (Rachman, 1997). Por ejemplo, individuos bondadosos pueden sufrir pensamientos obsesivos agresivos o blasfemos que los horrorizan por contradecir su personalidad. Este conflicto interno genera intensa culpa y vergüenza, y diferencia a las verdaderas obsesiones de las preocupaciones normales (que suelen ser egosintónicas o al menos comprensibles para la persona) (Rachman, 1997)(Cabot Psychological Services, s. f.). En suma, la obsesión se siente como un “intruso mental” no deseado que “no soy yo”, lo cual agrava el malestar y la urgencia de eliminarla.

Naturaleza del contenido

El contenido de las obsesiones es heterogéneo. Puede manifestarse como pensamientos verbalizados (p. ej., dudas constantes de seguridad: “¿y si dejé el gas abierto?”), imágenes mentales vividas (p. ej., escenas visuales de contaminación, accidentes o actos violentos), o impulsos o deseos de realizar actos inapropiados (“ganas de gritar obscenidades”) (American Psychiatric Association, 2013). A pesar de esta diversidad fenomenológica, los contenidos tienden a agruparse en dimensiones temáticas relativamente constantes a través de estudios culturales. Meta-análisis de análisis factorial identifican al menos cuatro dimensiones principales de síntomas obsesivos: contaminación (con miedo a la suciedad o gérmenes), orden/simetría (necesidad de exactitud y simetría), pensamientos prohibidos (agresivos, sexuales o blasfemos, a menudo acompañados de compulsiones de comprobación o neutralización), y acumulación (dificultad para descartar objetos) (Mataix-Cols et al., 2005)(Mataix-Cols et al., 2005). Por ejemplo, Mataix-Cols et al. revisaron 12 estudios factoriales con más de 2.000 pacientes y hallaron consistentemente esas cuatro dimensiones nucleares (Mataix-Cols et al., 2005). El DSM-5 también ilustra esta diversidad: menciona obsesiones de contaminación, de causar daño, de contenido sexual/moral, de simetría, etc., acompañadas de las correspondientes compulsiones típicas (lavado, comprobación repetitiva, orden excesivo, acumulación) (American Psychiatric Association, 2013)(American Psychiatric Association, 2013).

Desde un enfoque cognitivo conductual de “amenaza-prevención”, se concibe que cada obsesión implica para el individuo una evaluación de amenaza —por remota o irracional que sea—, lo que dispara automáticamente una respuesta neutralizadora o preventiva: la compulsión(Salkovskis, 1999)(Abramowitz et al., 2011). Así, a cada tipo de contenido obsesivo le suele corresponder una estrategia de seguridad: las obsesiones de contaminación llevan al lavado o limpieza; las de duda sobre daño llevan a comprobaciones repetidas; las imágenes blasfemas pueden llevar a rezar mentalmente o repetir números “seguros”, etc. Muchas compulsiones son evidentes externamente, pero otras son mentales y pasan desapercibidas (p. ej., revisar hechos en la mente, repetir frases tranquilizadoras, contar hasta cierto número) (American Psychiatric Association, 2013). Esto plantea desafíos diagnósticos, ya que el clínico debe indagar expresamente sobre rituales encubiertos; la persona con TOC puede ni siquiera darse cuenta inicialmente de que sus actos mentales son compulsiones, al confundirlos con “intentos de pensar correctamente” (Abramowitz et al., 2011). Reconocer estas compulsiones mentales es crucial para no subestimar la gravedad del trastorno y orientar el tratamiento adecuado.

Pensamientos vs. imágenes vs. impulsos intrusivos

Pensamientos intrusivos: Son ideas o cadenas verbales no deseadas que aparecen en la mente con formato lingüístico. Suelen presentarse como rumiaciones (“darle vueltas” a un tema) o preguntas reiterativas del tipo “¿Y si...?” seguidas de escenarios temidos (NOCD, s. f.)(NOCD, s. f.). Por ejemplo, una persona puede pensar insistentemente “¿Y si atropello a alguien sin darme cuenta?” al conducir, generándole gran ansiedad. Estos pensamientos intrusivos desencadenan intenso malestar porque la persona les atribuye significados catastróficos, a menudo ligados a creencias disfuncionales como la responsabilidad exagerada por evitar daños o la fusión pensamiento-acción (creer que pensar algo equivale moralmente a hacerlo o aumenta su probabilidad) (American Psychiatric Association, 2013)(PubMed Central, s. f.). Esta “fusión pensamiento-acción” fue descrita en modelos cognitivos tempranos del TOC (Cambridge University Press, s. f.): por ejemplo, pensar en un ser querido teniendo un accidente se siente casi tan terrible como si uno lo causara, lo que dispara culpa y la necesidad de “anular” el pensamiento. Asimismo, las personas con TOC suelen tener una necesidad extrema de controlar sus pensamientos, por lo que cuando surge una idea intrusiva tratan de suprimirla o contrarrestarla, paradójicamente fortaleciéndola (ver más adelante sobre supresión y efecto rebote) (Wegner et al., 1987)(Wegner et al., 1987).

Imágenes intrusivas: Son representaciones mentales visuales o multisensoriales vívidas e indeseadas. En lugar de palabras, la persona “ve” en su mente una escena temida o desagradable: por ejemplo, visualizar suciedad cubriendo las manos, ver fugazmente la imagen de herir a un ser querido con un cuchillo, o escenas sexuales inapropiadas. Estas imágenes pueden involucrar también sensaciones auditivas, olfativas o táctiles imaginarias, y suelen estar totalmente formadas (como una breve “película” mental) (Lipton et al., 2010). Aunque la imagen suele durar solo segundos, tiende a ser recurrente y altamente estable: la misma escena se repite una y otra vez con mínimas variaciones, incrementando su efecto perturbador (Lipton et al., 2010). Un hallazgo interesante es que los pacientes con TOC perciben con mayor frecuencia sus imágenes desde una perspectiva en primera persona o de campo, sintiéndose dentro de la escena, en comparación con personas con otros trastornos de ansiedad que más a menudo ven las imágenes como observadores externos (PubMed Central, s. f.)(PubMed Central, s. f.). Según Lipton et al. (2010), esta adopción frecuente de la perspectiva de campo en el TOC amplifica la carga emocional y la sensación de realismo de la imagen (Lipton et al., 2010). Es decir, ver la escena “a través de mis ojos” (en vez de verme desde afuera) hace que la intrusión se sienta más real. Además, estudios comparativos indican que las imágenes intrusivas en TOC ocurren con mayor frecuencia y persistencia que en otros trastornos de ansiedad o en población general (Lipton et al., 2010). A veces, estas imágenes pueden entremezclarse con recuerdos reales: cerca del 34–45% de las imágenes en TOC derivan de eventos adversos pasados o están asociadas a ellos (Speckens et al., 2007). Por ejemplo, una persona que sufrió una experiencia traumática con sangre puede tener imágenes obsesivas de escenas sangrientas vinculadas a aquel recuerdo. Esta fusión entre memoria e imaginación difumina la frontera entre lo vivido y lo imaginado, haciendo que la intrusión sea aún más convincente y perturbadora (Speckens et al., 2007). Speckens et al. (2007) hallaron que 81% de los pacientes con TOC reportaban imágenes intrusivas, y en la mayoría había relación con eventos adversos previos, lo cual puede requerir intervenciones especiales (como imagery rescripting) para procesar esos recuerdos asociados (Speckens et al., 2007).

Impulsos intrusivos (urgencias o fenómenos sensoriales): En algunos casos, la intrusión obsesiva no se presenta como un contenido específico (idea o imagen), sino como una sensación interna o urgencia difícil de describir verbalmente. Se les denomina a veces sensory phenomena (fenómenos sensoriales) “de incompletud”, y se experimentan como una intensa necesidad de realizar una acción para aliviar una tensión corporal o mental (Shavitt et al., 2014)(ResearchGate, s. f.). Por ejemplo, pacientes con TOC de simetría relatan sentir una “sensación de que algo no está correcto” o una tensión insoportable en el cuerpo que solo se alivia cuando colocan los objetos de cierta manera exacta. Otros describen una especie de cosquilleo o presión interna que los empuja a llevar a cabo el ritual. Estas urgencias intrusivas suelen anticipar inmediatamente la compulsión: es decir, primero el individuo nota la sensación de malestar difuso o “incompleto”, y acto seguido siente que debe realizar el acto compulsivo (ordenar, repetir, tocar algo, etc.) para cancelar esa sensación (Shavitt et al., 2014)(ResearchGate, s. f.). Estudios fenomenológicos amplios (p. ej. Shavitt et al., 2014) indican que tales fenómenos sensoriales acompañan o preceden las compulsiones en un porcentaje significativo de pacientes, especialmente en aquellos con historia de tics o con síntomas de orden/simetría (Shavitt et al., 2014). Su presencia se asocia, de hecho, con mayor probabilidad de insight pobre en TOC (las personas con sensory phenomena tienden más a creer en la realidad de sus sensaciones) (de Avila et al., 2019)(de Avila et al., 2019). En cualquier caso, estas intrusiones tipo impulso se viven más como un estado corporal aversivo que como un pensamiento; la persona quizá no tema un daño externo específico, sino que simplemente “siente que debe” hacer algo hasta que esté “a gusto” o “completo”. Este tipo de intrusión se resuelve mediante rituales motores o mentales muy estereotipados (por ejemplo, repetir un movimiento hasta que la tensión cese, o repetir mentalmente una frase hasta que “se sienta bien”), actuando estos rituales como respuesta preventiva ante una amenaza percibida ambigua (a veces solo evitar el malestar en sí mismo) (PubMed Central, s. f.)(Shavitt et al., 2014).

Grado de vivencia («realidad» de la intrusión)

No todas las intrusiones obsesivas se experimentan con la misma vividez o convicción. El grado en que la intrusión se siente “real” determina a menudo su poder disruptivo. En los pensamientos intrusivos (verbales), la vivencia se relaciona con la intensidad del “tirón” cognitivo y la sensación de falta de control sobre el propio pensamiento. Muchos pacientes describen que, al aparecer la idea obsesiva, se genera una tensión interna insoportable —“como si mi mente me forzara a pensar en eso”— que exige neutralización inmediata. Cuanto más plausible o identificable considera la persona el contenido (por ejemplo, pensar “¿y si dejé la puerta sin cerrar?” puede parecerle posible y por tanto angustiantes), más real se siente la amenaza y más urgente la compulsión. En cambio, algunos pensamientos intrusivos son claramente fantasiosos (p. ej., “¿y si provoco un terremoto con mi mente?”) y aun así pueden generar ansiedad, pero a menudo quienes los sufren conservan un poco más de insight al respecto de su irrealidad (lo cual se refleja en el especificador de nivel de insight del DSM-5; ver sección de Insight más adelante) (American Psychiatric Association, 2013)(American Psychiatric Association, 2013).

En las imágenes intrusivas, diversos parámetros modulan la sensación de realidad: el detalle sensorial (qué tan nítida y completa es la imagen), la duración (unos milisegundos vs. segundos largos) y sobre todo la perspectiva (campo vs. observador) (Lipton et al., 2010)(PubMed Central, s. f.). Como mencionamos, las imágenes en el TOC suelen adoptar perspectiva en primera persona, lo que potencia la carga emocional y la impresión de realidad, como si uno estuviera viviendo la escena (Lipton et al., 2010). Por ejemplo, tener la imagen de atropellar a alguien puede sentirse casi como un recuerdo real si se ve desde los propios ojos en la visión imaginaria. Un estudio de Lipton et al. (2010) destacó que las imágenes obsesivas se diferenciaban de las de otros trastornos en parte por esta mayor frecuencia de perspectiva en primera persona (Lipton et al., 2010). Además, algunas intrusiones visuales pueden entrelazarse con memorias, como en el caso de pacientes con eventos traumáticos previos: en esos casos, la línea entre memoria y obsesión se vuelve borrosa, y el individuo puede incluso dudar si algo ocurrió o fue “solo una imagen”. Speckens et al. (2007) señalan que esta integración con recuerdos adversos —presente en cerca de la mitad de los pacientes con imágenes— incrementa la vivencia de la intrusión, ya que el cerebro la maneja parcialmente como un recuerdo real y no como una idea imaginada (Speckens et al., 2007)(Speckens et al., 2007). Por otro lado, el hecho de responder casi de inmediato con una compulsión a la aparición de la imagen puede reforzar la creencia de que la intrusión era peligrosa de verdad: al no permitir que la ansiedad baje por sí sola (extinción), el alivio obtenido con la compulsión convence al paciente de que “menos mal que hice algo, si no quién sabe qué habría pasado”(PubMed Central, s. f.)(PubMed Central, s. f.). Este mecanismo refuerza la sensación subjetiva de realidad de la amenaza: la persona llega a pensar que sin su ritual, el peligro habría ocurrido, alimentando así la “realidad” percibida de la obsesión.

En los impulsos intrusivos o fenómenos sensoriales, el nivel de vivencia suele ser muy alto en cuanto a certeza de la sensación, aunque bajo en contenido cognitivo elaborado. Es decir, el individuo quizá no pueda articular una historia de qué sucederá (no hay un pensamiento claro de un daño futuro), pero la sensación física/mental es tan intensa que no duda de su realidad: “siento que si no lo hago, reviento” podría ser la descripción. Esto constituye un tipo de convicción corporal que, en casos de insight pobre, se acerca a las creencias delirantes (el paciente puede llegar a afirmar que “sí o sí tengo que hacerlo, no hay alternativa”). El alivio inmediato que sigue a realizar la compulsión retroalimenta esa convicción (por condicionamiento operante negativo): cada vez la persona cree más que “realmente tenía que hacer eso para estar bien”. Así, la intrusión de impulso se vive como muy “real” en términos de demanda de acción. Algunos autores sugieren que en estas presentaciones, el componente de amenaza se desplaza: la amenaza no es un evento externo (contaminarse, cometer un pecado, etc.) sino el propio desequilibrio interno. Aun así, desde el modelo amenaza-prevención, el sistema reacciona como si fuera un riesgo que hay que prevenir: la intrusión (sensación de incompletitud) es la alerta, y la compulsión (p. ej. ordenar hasta que esté simétrico) es la prevención para restablecer el equilibrio percibido (ResearchGate, s. f.)(PubMed Central, s. f.).

En resumen, las obsesiones pueden variar en cómo se experimentan subjetivamente: desde “pensamientos que no me dejan en paz” hasta “imágenes que parecen reales” o “sensaciones que me obligan”. El grado de realidad percibida influye en la respuesta: intrusiones más vívidas o convincentes suelen generar compulsiones más rápidas e intensas. Por ello, parte de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente a dudar de la realidad literal de sus intrusiones (por ejemplo, usando reatribución: “es un pensamiento, no un hecho”), para debilitar el impulso de neutralizarlas inmediatamente.

Frecuencia diaria de intrusiones

Estudios con evaluación momentánea ecológica (EMA) han arrojado luz sobre cuán frecuentemente aparecen intrusiones relacionadas con el TOC en el día a día, incluso en personas sin TOC clínico. En un estudio reciente (Jaeger et al., 2024) se monitorizó durante 14 días a 54 individuos no clínicos, mediante notificaciones semialeatorias (hasta 5 veces por día) donde reportaban si habían tenido intrusiones desde la última señal (Jaeger et al., 2024). Los resultados muestran que el 80% de los participantes informó al menos una intrusión obsesiva en algún momento del período (Jaeger et al., 2024). En promedio, aproximadamente en el 20% de las ocasiones que fueron consultados, reportaron que desde el último registro habían experimentado algún pensamiento o imagen intrusiva (Jaeger et al., 2024). Esto equivale a aproximadamente una intrusión al día por persona en población no clínica (dado 5 consultas diarias, 20% de 5 ≈ 1) (Jaeger et al., 2024). Este dato sugiere que tener alguna intrusión es casi universal (la mayoría de la gente tiene pensamientos no deseados ocasionales), aunque su frecuencia típica es baja (una al día o menos) y generalmente manejable sin mayor interferencia.

En cambio, en poblaciones con TOC clínico la frecuencia de intrusiones es marcadamente mayor. Muchos pacientes reportan tener docenas de obsesiones al día, e incluso algunos refieren que “la obsesión es continua” (en casos graves, apenas hay minutos de alivio entre una intrusión y la siguiente). De forma más objetiva, el DSM-5 define que las obsesiones han de ser “recurrentes y persistentes”, y complementa que suelen consumir más de una hora diaria sumando obsesiones y compulsiones (American Psychiatric Association, 2013). En casos severos, el tiempo mental dedicado puede llegar a ocupar la mayor parte de la jornada. Es frecuente que los pacientes tengan “rachas” de intrusiones intensas en ciertos momentos (por ejemplo, muchas obsesiones de contaminación al salir de casa), seguidas de periodos más tranquilos; pero globalmente, la frecuencia diaria es elevada. Algunos estudios clínicos con autorregistros estiman decenas de intrusiones por día en promedio para TOC moderado-grave (Jaeger et al., 2024).

Un hallazgo interesante del estudio de Jaeger et al. (2024) fue que ciertos factores cognitivos predisponentes (evaluados con cuestionarios base) se asociaron a reportes más frecuentes de intrusiones en esos 14 días. En particular, puntajes altos en creencias obsesivas (p. ej., alta responsabilidad, intolerancia a la incertidumbre) y en el constructo de “yo temido” (miedo a ser una mala persona, etc.) se relacionaron con mayor proporción de consultas con intrusiones (Jaeger et al., 2024). Esto sugiere que quienes tienen ciertas tendencias cognitivas pueden experimentar intrusiones con mayor frecuencia incluso sin tener TOC clínico, prefigurando un riesgo. En cualquier caso, en el TOC establecido la frecuencia excesiva de obsesiones es uno de los motivos de consulta: los pacientes suelen decir “no puedo hacer nada porque a cada rato me vienen estos pensamientos”.

Duración y persistencia en la conciencia

La duración de cada episodio obsesivo puede oscilar ampliamente. Algunas intrusiones son brevísimos destellos de menos de un segundo (p. ej., una imagen fugaz), mientras otras perduran como rumiaciones por varios minutos u horas. En el TOC, se ha observado que las intrusiones tienden a mantenerse activas por más tiempo promedio que intrusiones semejantes en personas sin TOC; un metanálisis comparativo halló que, en TOC, las intrusiones son más frecuentes, más prolongadas y más difíciles de descartar (Audet et al., 2023). Por ejemplo, mientras una persona sin TOC quizá tenga un pensamiento extraño y le dure segundos antes de seguir con su vida, en TOC ese mismo pensamiento puede “engancharse” y repetirse en bucle durante 5, 10 o más minutos, o reaparecer cientos de veces al día. Los pacientes describen a menudo que las obsesiones son “pegajosas” o “como un disco rayado”.

Además de factores neurobiológicos, intervienen mecanismos cognitivo-conductuales: los intentos de supresión o neutralización pueden paradójicamente alargar la permanencia de la obsesión. Según la teoría de la supresión irónica, tratar activamente de no pensar en algo consume recursos mentales; cuando estos se agotan, el pensamiento reprimido resurge con más fuerza (Wegner, 1994). Es el efecto “oso blanco”: esforzarse por suprimir un pensamiento sobre un oso blanco hará que más tarde ese pensamiento aparezca incluso más que si uno no hubiera intentado suprimirlo (Wegner et al., 1987). Así, el TOC cae en un círculo vicioso donde cada obsesión que se intenta bloquear termina reapareciendo, prolongando la duración total del episodio obsesivo a lo largo del día. Igualmente, las compulsiones mentales (como revisar mentalmente si ocurrió algo, repetir una oración para contrarrestar el pensamiento, etc.) suponen seguir pensando en torno al tema obsesivo, por lo que la intrusión no termina sino que se transforma en un diálogo interno prolongado. Estudios han mostrado que la neutralización mental mantiene la intrusión activa; incluso si baja la ansiedad momentáneamente, el contenido obsesivo sigue latente y puede recrudecer luego con facilidad (Purdon & Clark, 2001). En suma, en TOC las obsesiones son persistentes: tienden a durar más y a volver con poca provocación.

Intensidad y carga emocional

La intensidad de una intrusión obsesiva se refleja en el nivel de malestar, ansiedad anticipatoria o disgusto que provoca en el momento. Las obsesiones en TOC generan picos de angustia significativamente más altos que pensamientos intrusos similares en personas sin TOC (Audet et al., 2023). En informes momentáneos, los pacientes califican sus intrusiones con niveles de ansiedad que frecuentemente alcanzan valores máximos (por ejemplo, 8–10/10) cuando la mayoría de gente podría experimentar solo leve molestia ante esos pensamientos. También se observa mayor sensación de urgencia por neutralizarlas que en otros trastornos (Audet et al., 2023). Esta urgencia refleja cuán intolerable es el estado emocional que dispara la obsesión.

Un factor cognitivo importante es la activación del denominado “yo temido” (feared self) en ciertos pensamientos. Se trata de la representación de lo peor que podría ser uno mismo. Por ejemplo, ante una obsesión agresiva (“podría lastimar a mi hijo”), el yo temido sería “soy un mal padre/soy un monstruo violento”. Jaeger et al. (2024) midieron estado de feared self en el momento de las intrusiones y hallaron que, cuando la intrusión tocaba ese punto sensible de identidad temida, los niveles de malestar y ansiedad eran especialmente altos, y además aumentaban la duración percibida de la obsesión, la importancia que se le otorgaba y la intensidad de la urgencia compulsiva (Jaeger et al., 2024). Es decir, si la obsesión hace que la persona se perciba a sí misma como alguien terrible (aunque sea temporalmente), la reacción emocional es mucho más intensa. Otros autores han destacado el papel de emociones morales como la culpa en la intensidad: una obsesión blasfema en alguien muy religioso genera culpa severa y, por ende, altísima angustia; una obsesión de contaminación genera asco intenso, etc. En general, en TOC las obsesiones provocan una tormenta emocional que con frecuencia incluye ansiedad aguda (palpitaciones, temblores, sensación de pánico), a veces disgusto y asco (por ej., en obsesiones de contaminación o sexo aberrante), y casi siempre culpa/vergüenza por tener siquiera ese pensamiento (en obsesiones violentas, sexuales o moralmente incorrectas). Esta combinación hace que el individuo sienta una necesidad apremiante de hacer algo (compulsión) para aliviar esas emociones.

Prevención y respuesta compulsiva

En el modelo cognitivo-conductual del TOC, se postula que cada intrusión es evaluada como señal de amenaza, lo cual activa inmediatamente la necesidad de una acción preventiva, es decir, la compulsión (Salkovskis, 1999). No existe obsesión sin algún intento de neutralizarla o evitar su consecuencia temida. Si la persona no realizara ninguna respuesta (ni conductual ni mental), probablemente la intrusión perdería fuerza con el tiempo; pero precisamente el trastorno se caracteriza por no tolerar esa exposición pasiva, sino responder ritualísticamente. De este modo, la duración e intensidad de las obsesiones están íntimamente ligadas a las compulsiones: suelen cesar momentáneamente tras la compulsión, solo para reaparecer después, perpetuando un ciclo (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011).

La compulsión cumple así el papel de un reforzador negativo: elimina o reduce el estímulo aversivo (la ansiedad, el miedo, la incertidumbre) de forma inmediata, lo que refuerza la probabilidad de que la persona recurra nuevamente a esa compulsión en el futuro (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011). Diversos estudios han demostrado este mecanismo de aprendizaje operante. Por ejemplo, tras realizar un ritual de limpieza, se observa en el paciente una caída abrupta de la ansiedad (a veces pasando de 9/10 a 2/10 en unos minutos), lo cual alivia enormemente y confirma subjetivamente que “menos mal que me lavé, si no seguiría ansioso”. En términos neurobiológicos, se ha visto mediante neuroimagen que justo después de completar la compulsión se desactiva la amígdala (centro del miedo) y se activan circuitos de recompensa en el estriado ventral, de forma similar a cuando algo alivia un malestar físico (Altered Neural Activity during Negative Reinforcement..., 2024).

Es importante destacar que tanto las compulsiones conductuales evidentes (lavarse, revisar la puerta, ordenar objetos) como las compulsiones mentales (repetir oraciones, contar, “revisar” mentalmente, buscar aseguramiento interno) comparten este mismo mecanismo de reducción temporal del malestar. Aunque las mentales no se vean desde afuera, la persona experimenta el mismo ciclo: intrusión → ansiedad → ritual mental → alivio momentáneo. De hecho, clínicamente se ha cuestionado la idea de “TOC puro obsesivo” (solo pensamientos y sin compulsiones), ya que la mayoría de los supuestos casos “puros” realizan en realidad algún acto mental (por ejemplo, neutralizar un pensamiento blasfemo con una oración) o conductas sutiles (buscar confirmación preguntando, evitando situaciones, etc.) (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011). Un estudio que analizó a personas con obsesiones “puras” encontró que todos presentaban al menos una forma de compulsión encubierta o búsqueda de seguridad (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011). Esto llevó a proponer incluso cambios en criterios diagnósticos para requerir la presencia de compulsiones identificables para un diagnóstico de TOC, distinguiéndolo de trastornos donde hay rumiaciones pero sin rituales (p. ej., la preocupación del TAG, que no conlleva actos de neutralización) (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011). Así pues, reconocer todas las compulsiones (visibles o no) es fundamental en la evaluación, porque si un terapeuta cree que “no hay compulsiones que tratar”, puede diseñar mal la intervención (The Myth of the Pure Obsessional Type in Obsessive–Compulsive Disorder, 2011).

En cuanto a la carga temporal total, la interacción de obsesión y compulsión puede consumir horas diarias. La Y-BOCS, instrumento clínico, dedica ítems a estimar el tiempo invertido: por ejemplo, si las obsesiones/compulsiones ocupan más de 3 horas al día, ya puntúa en el rango severo. Muchos pacientes con TOC moderado reportan entre 1 y 3 horas diarias sumando todos los episodios; en TOC grave no es raro exceder 8 horas diarias. Por ello, la interferencia en la vida diaria es enorme: la persona sacrifica tiempo de trabajo, estudio, ocio y descanso atrapada en estos ciclos.

Niveles de insight

• Buen o moderado insight: El paciente reconoce que sus pensamientos obsesivos probablemente no son ciertos o que sus compulsiones son exageradas. Por ejemplo, puede decir:

  “Sé que es irracional pensar que si no apago la luz 5 veces va a pasar algo, pero no puedo evitar hacerlo”.

  Este es el caso típico en TOC: la mayoría (aprox. 60–70%) poseen al menos un insight parcial o intermitente. Saben que sus miedos son producto del TOC, aunque en el momento de la ansiedad puedan sentir que el riesgo es real. Estas personas suelen responder mejor a la terapia, ya que pueden colaborar entendiendo las explicaciones racionales.

• Insight pobre: El paciente cree que sus obsesiones podrían ser ciertas o tiene dudas significativas sobre su irracionalidad. Por ejemplo:

  “Creo que quizás sí podría contaminarme mortalmente si toco eso, no estoy seguro de que sea irracional”.

  Aquí, la creencia obsesiva tiene más peso: ronda la convicción pero con algo de duda. Entre un 15% y 36% de los pacientes presentan insight pobre o ausente según distintas series (de Avila et al., 2019) (PsyArXiv, s. f.). Estos casos suelen asociarse a mayor gravedad y a tipos particulares de TOC (p. ej., el TOC de acumulación tiende a tener poco insight: la persona no ve tan problemático guardar cosas) (de Avila et al., 2019) (de Avila et al., 2019).

• Insight ausente o creencias delirantes: La persona está totalmente convencida de la realidad de sus obsesiones; prácticamente no reconoce que tenga un trastorno, sino que cree que sus temores son ciertos y sus compulsiones absolutamente justificadas. En esencia, el pensamiento obsesivo se vuelve una idea delirante (falsa e inflexible). Ejemplo:

  “Sé que si no tranco la puerta exactamente, alguien entrará a matarme, no es una posibilidad, es un hecho”.

  Este extremo es menos común (~4% de los casos) (de Avila et al., 2019), pero puede ocurrir, a veces acercándose a un diagnóstico de TOC psicótico. Las personas con TOC de pobre/ausente insight tienden a tener peor pronóstico y mayor refractariedad al tratamiento convencional (Poor Insight in Obsessive–Compulsive Disorder, 2023) (de Avila et al., 2019). De hecho, se asocian más a uso de antipsicóticos asociados (de Avila et al., 2019 encontraron que la presencia de fenómenos sensoriales y de síntomas de acumulación correlacionaba con insight pobre, y estos pacientes utilizaban más neurolépticos) (de Avila et al., 2019). No obstante, incluso en individuos con buen insight, este puede fluctuar según el nivel de ansiedad: en medio de una crisis obsesiva intensa, pueden “creer” momentáneamente que el peligro es real, recobrando el insight luego.

Entender el insight es importante para adaptar el tratamiento. Por ejemplo, alguien con insight bueno puede beneficiarse de intervenciones cognitivas (reestructuración) porque sabe que sus ideas son irracionales y está dispuesto a cuestionarlas; en cambio alguien con insight nulo difícilmente se preste a debatir sus creencias y quizá requiera un abordaje más conductual o farmacológico robusto.

Técnicas cognitivas de supresión y neutralización mental

Ante las obsesiones, muchas personas intentan estrategias cognitivas por su cuenta para resistirse: principalmente suprimir el pensamiento o neutralizarlo con otro pensamiento.

La supresión mental consiste en el esfuerzo consciente de no pensar en el contenido obsesivo. Por ejemplo, apenas aparece la imagen intrusiva, el paciente se dice “¡No pienses en eso, no pienses en eso!” e intenta distraerse o bloquear la idea. Paradójicamente, este método suele fallar y puede incluso agravar el problema. Wegner et al. (1987) demostraron empíricamente el efecto paradójico de la supresión: en su experimento clásico del “oso blanco”, a un grupo de personas se les pidió que no pensaran en un oso blanco durante 5 minutos, y se registró cada vez que inevitablemente pensaban en él (tenían que tocar una campana) (Wegner et al., 1987). No solo todos pensaron en el oso repetidamente pese a la instrucción, sino que luego, cuando se les permitió pensar libremente en osos, aquellos que antes habían tratado de suprimirlo pensaron mucho más en el oso que otro grupo que desde el inicio podía pensar en osos (Wegner et al., 1987). Es decir, la supresión causó un rebote: el pensamiento volvió con mayor frecuencia. La teoría de Wegner (1994) explica que la mente al suprimir introduce dos procesos: un “operador” que busca distracciones (pensar en otra cosa) y un “monitor” inconsciente que comprueba si el pensamiento no deseado aparece (Wegner, 1994). Bajo carga o fatiga, el proceso monitor toma el control y justamente trae a la consciencia aquello que quería evitarse (Wegner, 1994). Por tanto, en TOC, intentar no pensar en la obsesión suele incrementar su frecuencia (efecto rebote). Los pacientes a menudo corroboran esto: “Cuanto más intento no pensarlo, más viene”.

Por otro lado, la neutralización mental implica introducir pensamientos o imágenes “seguros” para contrarrestar la obsesión. Es una compulsión mental propiamente dicha. Ejemplos: tras un pensamiento blasfemo, rezar en silencio una oración para anularlo; o si viene la imagen de algo malo, inmediatamente imaginar algo bueno que lo cancela. Aunque el paciente cree que con esto previene la consecuencia temida o “limpia” su mente, en la práctica está alimentando el ciclo obsesivo. Según el modelo cognitivo, cualquier acto de neutralización es un comportamiento de seguridad que impide que la persona aprenda que la obsesión por sí sola no causa daño (The Myth of the Pure Obsessional Type in OCD, s. f.). Además, la neutralización requiere seguir pensando en la temática (aunque sea el “antídoto”), con lo cual mantiene activa la intrusión. Purdon y Clark (2001) encontraron que personas no clínicas a quienes se les instruía neutralizar pensamientos intrusos experimentaban un aumento en la importancia y frecuencia de esos pensamientos, comparado con quienes simplemente los dejaban estar. En otras palabras, tratar de tapar un pensamiento con otro lo fija más.

Desde la perspectiva de que “no hay obsesión sin compulsión”, podemos considerar que la supresión es en sí una compulsión encubierta (intento de evitar el pensamiento) y la neutralización es otra (intento de deshacerlo). Ambas, aunque bienintencionadas, fallan a largo plazo. La supresión activa procesos irónicos que acaban trayendo más obsesiones (Wegner et al., 1987). Y la neutralización, si bien puede dar una breve tranquilidad (“OK, ya recé y ‘anulé’ la blasfemia, ahora estoy bien”), refuerza la creencia supersticiosa de que la obsesión era peligrosa y necesitaba ser neutralizada, promoviendo que la próxima vez la persona haga lo mismo. Con el tiempo, estas estrategias mentales llevan a una fatiga de la resistencia: mantener un control cognitivo férreo es agotador, y conforme la persona se desgasta, las obsesiones irrumpen con más facilidad y las compulsiones se automatizan sin que las pueda frenar (Wegner, 1994) (Thought–Action Fusion and Neutralization Behavior, s. f.). Es común que pacientes digan “al inicio luchaba contra el pensamiento, ahora ya ni me doy cuenta y estoy sumido en él” – signo de que la resistencia voluntaria colapsó y dio paso al hábito compulsivo.

En conclusión, las estrategias cognitivas de afrontamiento mal dirigidas (supresión directa, neutralización) suelen empeorar la situación en TOC. La terapia cognitivo-conductual, en cambio, enseña estrategias más útiles: exposición con prevención de respuesta (no suprimir sino exponer la obsesión y abstenerse de compulsión) y reestructuración cognitiva (cambiar las creencias sobre los pensamientos). Con ellas, en lugar de suprimir, se busca aceptar la presencia de la intrusión sin reaccionar, lo cual a la larga disminuye su frecuencia e intensidad.

Efecto rebote y fatiga de la resistencia

Ya mencionamos el efecto rebote de los pensamientos suprimidos: aquello que se intenta reprimir tiende a regresar con mayor fuerza una vez que la vigilancia consciente cede (Wegner et al., 1987). En TOC, esto se observa clínicamente cuando un paciente dice “ayer estuve todo el día tratando de no pensar en tal cosa y hoy lo tengo peor”. Wegner (1994) describió los mecanismos irónicos implicados (operador vs. monitor) y cómo bajo condiciones de carga mental o estrés el sistema de control falla hacia el lado irónico, enfocando en lo prohibido en lugar de alejarlo (Wegner, 1994). Por eso, contraintuitivamente, dejar de resistirse (de forma segura, en terapia) suele reducir la intrusión, mientras que tratar de bloquearla la potencia. Este principio sustenta las técnicas de exposición: si uno deja que el pensamiento venga sin responder, eventualmente pierde fuerza (habituación); si uno lo combate, le da importancia.

La fatiga de la resistencia se refiere a que mantener una constante tensión para controlar las obsesiones agota los recursos cognitivos y motivacionales. Salkovskis (1996) señalaba que estar siempre en estado de alerta y realizando conductas de seguridad erosiona la capacidad de resistencia. Llega un punto en que el paciente se siente “mentalmente exhausto”, con menor capacidad de concentración, mayor impulsividad para ejecutar compulsiones casi en automático, y a veces cierta desmoralización (“¿para qué intentar controlar esto si igual siempre vuelve?”). Esta fatiga puede hacer que incluso el insight disminuya transitoriamente: tras múltiples intentos fallidos de suprimir, el paciente puede ceder a pensar “debe ser imposible controlarlo, quizá sí deba hacer caso a lo que dice mi mente”. Esto es peligroso ya que puede fortalecer las obsesiones. Además, el agotamiento mental puede generalizarse a otras áreas: dificultad para pensar en el trabajo, para tomar decisiones (por tanta duda obsesiva), y en casos extremos puede contribuir a síntomas depresivos secundarios.

En resumen, el exceso de control es contraproducente: produce rebote de obsesiones y agota la capacidad de resistir, creando una espiral descendente. Una mejor estrategia es aprender a aceptar la presencia de pensamientos sin tratar de expulsarlos, reduciendo su importancia. Esto se consigue con entrenamiento (p. ej. mindfulness, terapia de aceptación, o simplemente la práctica de la exposición donde uno comprueba que no reaccionar es posible y beneficioso). El resultado es que, al no combatir constantemente las obsesiones, paradójicamente disminuyen en frecuencia e intensidad por sí solas, y el individuo recupera recursos mentales para otras actividades.

Creencias sobre el pensamiento

Las personas con TOC suelen poseer creencias disfuncionales respecto a la importancia y consecuencias de sus propios pensamientos (American Psychiatric Association, 2013). Estas incluyen:

• Responsabilidad excesiva: La creencia de que uno es directamente responsable de prevenir daños o catástrofes, incluso aquellos fuera de su control razonable (American Psychiatric Association, 2013). Por ejemplo: “Si mi familia sufre algo malo, será por mi culpa por no haberlo impedido”. Esto hace que cualquier pensamiento relacionado con daño dispare la alarma: el individuo asume la carga personal de evitarlo, por remota que sea la posibilidad. Es uno de los ejes del modelo de (Salkovskis, 1985) y su posterior desarrollo (Salkovskis, 1999): cuando una intrusión sugiere que podría ocurrir un daño, la persona con TOC se siente responsable de neutralizarla (con comprobaciones, rituales, etc.), a diferencia de alguien sin TOC que la dejaría pasar.

• Sobreestimación de la amenaza: La tendencia a evaluar las probabilidades de eventos negativos como mucho más altas de lo que son, y a magnificar sus consecuencias (American Psychiatric Association, 2013). En TOC, esto se ve en pensamientos como “si toco esa perilla seguramente contraiga una enfermedad mortal” (aunque objetivamente la probabilidad sea extremadamente baja). Este sesgo hace que cualquier intrusión adquiera tintes catastróficos, justificando a ojos del paciente la necesidad de actuar (compulsión).

• Importancia exagerada de los pensamientos (fusión pensamiento-acción): Es la creencia de que tener un pensamiento negativo es tan moralmente condenable o tan peligroso como realizar la acción, o que el mero hecho de pensarlo aumenta la probabilidad de que ocurra (Rachman, 1997). Por ejemplo: “Pensar en blasfemar es tan malo como blasfemar de verdad”, o “si imagino un incendio, estoy tentando a que ocurra”. Esto genera un fuerte rechazo de los pensamientos intrusos: la persona siente que debe “cortar” inmediatamente esa idea, porque su presencia ya es nociva. De nuevo, esto alimenta supresión y neutralización constantes. Empíricamente, se ha medido con la escala de TAF (Thought-Action Fusion), encontrando que pacientes con TOC puntúan alto y que esta fusión medía en parte la relación entre responsabilidad inflada y síntomas obsesivos (Rachman, 1997).

• Necesidad de controlar los pensamientos: Muchos pacientes creen que “un buen funcionamiento mental” implica poder controlar absolutamente lo que se piensa, y que tener pensamientos no deseados es señal de estar volviéndose loco o de ser débil. Por ello, se esfuerzan sobremanera en vigilar su mente y reprimir cualquier contenido inapropiado. Esta creencia paradójicamente asegura que fallen (porque es imposible no tener intrusiones). Posesky y colegas señalan que cuanto más importancia se da a controlar el pensamiento, más ansiedad produce sentir que uno no puede; así se crea un ciclo de vigilancia y frustración (Wegner, 1994).

Estas creencias cognitivas básicas predisponen a interpretar una intrusión trivial como una señal de alarma a la que hay que responder compulsivamente. Por ejemplo, un hombre sin TOC puede tener fugazmente “qué tal si me lanzo por el balcón” y pensará “qué raro” y lo dejará ir; otro con TOC y responsabilidad inflada pensará “Dios mío, ¿y si de verdad quiero hacerlo? ¿y si es una premonición de que lo haré? Debo asegurarme de no hacerlo” e iniciará un ritual (p. ej., alejarse del balcón, repetir mentalmente “no quiero morir”) y evitará quedarse solo cerca de uno. Así, la misma intrusión se convierte en obsesión por la diferente creencia sobre su significado.

Necesidad de certeza e intolerancia a la incertidumbre

La intolerancia a la incertidumbre (IU) es otra característica cognitiva vinculada al TOC. Consiste en la incapacidad para tolerar la mera posibilidad de que ocurra un evento negativo, por pequeño que sea ese riesgo. Las personas con TOC anhelan un 100% de certeza en ámbitos donde la certeza absoluta es imposible (p. ej., “quiero estar totalmente seguro de que apagué la estufa y de que nada malo pasará”). Esta intolerancia las empuja a conductas de comprobación y rituales de seguridad para tratar de obtener esa certeza.

Estudios han demostrado que la IU es un factor que predice síntomas obsesivo-compulsivos, especialmente en las dimensiones de comprobación (checking) y limpieza. Por ejemplo, en una muestra de estudiantes universitarios, (Nisyraiou et al., 2024) hallaron que los niveles de IU explicaban hasta un 42% de la varianza en síntomas de comprobación y limpieza excesiva. Esto indica una asociación fuerte: cuanto mayor la intolerancia a no tener garantías absolutas, más intensos los síntomas de TOC (revisiones repetitivas, preguntas constantes buscando seguridad, rituales de limpieza para eliminar cualquier duda de contaminación). La IU convierte situaciones ambiguas o riesgos mínimos en fuentes de ansiedad intolerable; por ello, la persona adopta compulsiones como intentos de “eliminar la incertidumbre”. Lamentablemente, estas soluciones son temporales: la compulsión puede dar una sensación de certeza inmediata (“ahora sí cerré bien la puerta”), pero al poco la incertidumbre reaparece (“¿y si no la cerré bien después de todo?”) porque en realidad en la vida nada es 100% seguro. Así, el individuo queda atascado en un bucle de duda → compulsión → alivio → nueva duda.

Un aspecto interesante es que la IU también se relaciona con el fenómeno de “no poder terminar” o sensación de incompletitud. La necesidad de certeza absoluta contribuye a esa sensación de que “no está bien aún” hasta que no se logra una perfección imposible. Las terapias actuales trabajan mucho en enseñar tolerancia a la incertidumbre: por ejemplo, aceptar la idea “nunca puedo estar 100% seguro de nada, y vivir implica asumir alguna incertidumbre”. Esto ataca el núcleo de muchas compulsiones de verificación.

Sesgos atencionales y de memoria selectiva

En el procesamiento de la información, las personas con TOC muestran ciertos sesgos atencionales y de memoria particulares.

En cuanto a la atención, tradicionalmente se pensaba que los pacientes focalizaban en los estímulos amenazantes relacionados a sus obsesiones. Si bien es cierto que hay hipervigilancia hacia amenazas, estudios recientes sugieren que también existe un sesgo hacia estímulos que representan los “estados finales” deseados tras sus compulsiones. Un estudio con seguimiento ocular (eye-tracking) de (Basel et al., 2023) comparó la atención de sujetos con altos síntomas de TOC vs. controles, presentando matrices de imágenes que incluían escenas neutras, escenas amenazantes tradicionales (p. ej., un inodoro sucio) y escenas que mostraban resultados finales de compulsiones (p. ej., un lavabo impecablemente limpio tras una limpieza). Curiosamente, los sujetos obsesivo-compulsivos no difirieron mucho en el tiempo de fijación a imágenes de amenaza respecto a controles, pero sí dedicaron más tiempo que los controles a mirar las imágenes de “estado final perfecto” (como el lavabo reluciente) (Basel et al., 2023). Esto indica que su atención se sesga no solo hacia lo que temen, sino también hacia lo que aspiran tras la compulsión (la situación “segura” o “correcta”).

En cuanto a la memoria, un fenómeno clásico en TOC es la discrepancia entre desempeño objetivo y confianza subjetiva. Múltiples estudios han mostrado que pacientes con TOC, especialmente en la submodalidad de “verificación”, no necesariamente tienen peores resultados de memoria que controles en pruebas formales, pero sí muestran mucha menos confianza en su memoria. (Dar et al., 2022) realizaron una revisión y metanálisis de 19 estudios comparando la exactitud y la confianza en tareas de memoria/percepción en pacientes vs. controles. Encontraron que, en promedio, las diferencias en desempeño eran pequeñas (Hedges g alrededor de −0.20) mientras que las diferencias en confianza eran mayores (g ≈ −0.38) (Dar et al., 2022). En otras palabras, las personas con TOC son significativamente menos confiadas en sus recuerdos y percepciones de lo que correspondería a su rendimiento real, mostrando una “auténtica sub-confianza”. Este déficit de confianza es genuino y se piensa que está relacionado con las compulsiones: al verificar repetidamente, paradójicamente se erosionan los mecanismos normales de convicción en la memoria.

En resumen, cognitivamente el TOC se caracteriza por hipervigilancia (tanto a amenazas como a estados “correctos”), dificultad para desenganchar la atención de estímulos relevantes a la obsesión, y una infraconfianza en la propia memoria y percepción. Esto último es tan marcado que se considera un rasgo definitorio: (Dar et al., 2022) concluyen que efectivamente los pacientes “son menos confiados de lo que deberían en base a su desempeño”, lo que valida muchas quejas subjetivas. Abordar estos sesgos implica, por ejemplo, entrenar a focalizar la atención en lo presente (en vez de en la duda), y trabajar la tolerancia a la incertidumbre en la memoria (aceptar “probablemente lo hice bien aunque no sienta 100% certeza”). También técnicas como “una sola verificación” en terapia ayudan a restablecer la confianza: el paciente practica verificar solo una vez y luego resistir la duda, y descubre que con el tiempo su confianza mejora.

Ansiedad anticipatoria y malestar

La ansiedad anticipatoria es quizá la respuesta emocional central en TOC. Surge en el intervalo entre la obsesión y la ejecución de la compulsión, alimentada por la incertidumbre y la sobreestimación del peligro. Cuando aparece la obsesión, el individuo siente una angustia intensa ante la mera posibilidad de que ocurra aquello que teme (aunque sea irracional). Por ejemplo, al pensar “¿y si me contagio de SIDA tocando este picaporte?”, experimenta ansiedad ante la perspectiva de enfermar gravemente, y esta ansiedad no baja hasta que realiza la compulsión (en este caso, lavarse). Se habla de ansiedad anticipatoria porque está anticipando un daño futuro imaginado. Cuanto más intolerante a la incertidumbre es la persona, más elevada será esta ansiedad, ya que no puede soportar no saber si el evento ocurrirá o no (UdeMNouvelles, 2023)(UdeMNouvelles, 2023). Modelos cognitivos recientes subrayan que la intolerancia a la incertidumbre contribuye a evaluaciones exageradas de peligro y por ende a un malestar anticipatorio intenso (UdeMNouvelles, 2023)(UdeMNouvelles, 2023). Es decir, no saber a ciencia cierta que algo es inocuo produce casi tanto miedo como saber que es peligroso.

Esta ansiedad intensa cumple una función en el trastorno: hace que la compulsión se perciba como un mecanismo “salvador”. La persona siente que solo realizando la acción podrá escapar o reducir esa ansiedad. De este modo, la compulsión se refuerza como estrategia de escape/evitación (refuerzo negativo). Por ejemplo, en un paciente con TOC de contaminación, la sola anticipación “¿y si caigo enfermo?” genera tanta angustia que lavarse las manos parece la única vía para calmarse. La ansiedad anticipatoria es lo que impulsa la urgencia de hacer la compulsión lo antes posible. En terapia, una meta es aprender a tolerar esa ansiedad sin responder de inmediato, para comprobar que disminuye por sí sola (proceso de habituación y extinción).

Culpa, vergüenza y disgusto

Además de la ansiedad, otras emociones fundamentales en muchos TOCs son la culpa, la vergüenza y el disgusto:

• Culpa: En TOC, la culpa no necesariamente deriva de una mala acción real, sino de temer haber transgredido normas morales internas. Se le ha llamado culpa deontológica (basada en la percepción de deber moral, más que en daño real). Por ejemplo, alguien con obsesiones blasfemas siente culpa intensa solo por pensar algo sacrílego, porque interpreta que ha fallado a sus valores religiosos. Otro con obsesiones de daño puede sentir culpa por “ser capaz de pensar eso de hacer daño”. Esta culpa aparece aunque la persona no haya actuado de acuerdo al pensamiento; basta la intrusión para detonar sentimiento de culpa. Estudios han encontrado que quienes padecen TOC puntúan muy alto en rasgos de culpabilidad y responsabilidad moral, y que esos puntajes correlacionan con la severidad del trastorno (UdeMNouvelles, 2023)(UdeMNouvelles, 2023). De hecho, ciertos protocolos terapéuticos (p.ej. terapia centrada en culpa) se enfocan en este aspecto cuando domina el cuadro (por ejemplo, en TOC escrupuloso religioso).

• Vergüenza: Es común que los pacientes sientan una gran vergüenza de sus obsesiones, considerándolas “locas” o “perversas”. Tienen miedo al estigma si otros supieran lo que piensan. Esta vergüenza a veces dificulta revelar el contenido de las obsesiones al terapeuta o la familia, retrasando la búsqueda de ayuda. También la vergüenza surge como emoción ante sí mismo: “soy una mala persona por tener estos pensamientos” (lo cual se relaciona con culpa). Tras realizar compulsiones evidentes, también suele haber vergüenza, p. ej. alguien que tarda horas bañándose se siente humillado ante su familia por ello. Ambas (culpa y vergüenza) generan un autoconcepto deteriorado: el individuo se ve a sí mismo como “moralmente defectuoso” o “débil”, alimentando a su vez el malestar depresivo secundario.

• Disgusto/asco: El disgusto juega un rol especial en obsesiones de contaminación y en algunas obsesiones morales. En TOC de contaminación, ver basura, sangre, suciedad, puede provocar un intenso asco fisiológico (náuseas, repulsión) además de miedo al contagio. Ese asco es un motivador potente de la compulsión de limpieza: no solo se limpia por miedo a enfermar, sino por la pura aversión sensorial a la suciedad. Investigaciones indican que pacientes con TOC tienen umbrales de disgusto más bajos ante ciertos estímulos y respuestas de asco más elevadas (ej. mayor activación de corteza insular, relacionada al disgusto) (UdeMNouvelles, 2023)(UdeMNouvelles, 2023). En obsesiones de tipo sexual o violenta aberrante, a veces describen un asco moral: “me da asco pensar en eso, siento repulsión de mí mismo por imaginarlo”. Olatunji & McKay (2017) revisaron que efectivamente el disgusto está implicado especialmente en subtipos de contaminación y en obsesiones de orden moral, y su intensidad se correlaciona con la gravedad de síntomas (UdeMNouvelles, 2023).

Estas emociones suelen incrementar la urgencia de neutralizar: si uno siente asco extremo, quiere eliminar el estímulo de inmediato (lavarse); si siente culpa enorme, quiere hacer algo para expiarla (compulsión mental de repetir “lo siento” o pedir perdón mentalmente a Dios, etc.). De esta manera, culpa y disgusto se convierten en “gasolina” para la compulsión. Además, aumentan la memoria emocional del episodio obsesivo: un evento interno asociado a culpa intensa queda fuertemente grabado, perpetuando su recurrencia (un concepto de Foa & Kozak es que para procesar el miedo hay que activar completamente la estructura emocional; en TOC, la compulsión interrumpe ese procesamiento, dejando intactas las asociaciones miedo/culpa-disgusto con el pensamiento) (PMC, s. f.).

Activación autonómica (p. ej., taquicardia, sudoración)

Como trastorno de ansiedad que es (al menos tradicionalmente clasificado entre los trastornos de ansiedad), el TOC conlleva claras reacciones autonómicas del sistema nervioso simpático durante las obsesiones. Muchos pacientes reportan síntomas físicos cuando están obsesionados: taquicardia (el corazón se acelera con la ansiedad), sudoración (manos húmedas, sudor frío), tensión muscular, temblores finos, sensación de falta de aire, opresión en el pecho, incluso respuestas vagales en algunas fobias (mareo). En obsesiones muy pánico-genéricas (p. ej., alguien con TOC de salud que cree poder contraer una enfermedad letal), el cuadro fisiológico puede casi mimetizar un ataque de pánico.

Estas respuestas autonómicas reflejan que el organismo está en modo “lucha o huida” ante la amenaza percibida de la obsesión. La amígdala cerebral se activa ante el pensamiento intruso como si fuera un estímulo peligroso real, desencadenando la liberación de adrenalina y la cascada fisiológica de ansiedad (Estudio en prensa, 2024). Se ha encontrado que tras la realización de la compulsión, hay una reducción fisiológica: se normaliza la frecuencia cardíaca, baja la conductancia de la piel (indicador de activación), etc., lo cual refuerza más la compulsión al asociarse con alivio corporal. Por ello, a nivel inconsciente, el cuerpo “premia” la compulsión con esa calma fisiológica, consolidando el hábito.

En ciertos subtipos, puede haber respuestas particulares: por ejemplo, pacientes con obsesiones agresivas pueden experimentar aceleración del pulso y respiración al imaginar la escena violenta, casi como si estuvieran corriendo; pacientes con obsesiones de contaminación pueden tener náuseas reales al tocar algo sucio; pacientes con orden/simetría pueden describir “una energía interna insoportable” hasta que realizan la acción, lo que puede vincularse con tensión muscular acumulada.

Todo esto demuestra que el TOC no es “solo psicológico”: implica un componente psicofisiológico claro. En tratamiento, técnicas de relajación o respiración pueden ayudar marginalmente a manejar los síntomas físicos, pero el abordaje central sigue siendo cognitivo-conductual. Algunas investigaciones en neurobiología (Milad & Rauch, 2012) han señalado que la respuesta autonómica condicionada en TOC no se extingue fácilmente, posiblemente por disfunciones en circuitos prefrontales-amígdala. Por eso, pacientes con TOC a veces requieren exposiciones más prolongadas o intensas para lograr habituación fisiológica, comparado con fobias simples. Aun así, con suficiente repetición, se logra: por ejemplo, tras 10 exposiciones a un estímulo contaminante sin lavar, la taquicardia inicial de 120 bpm puede bajar con el tiempo a 80 bpm ante el mismo estímulo, indicando habituación.

En resumen, las obsesiones desencadenan reacciones emocionales alarmantes (ansiedad, culpa, disgusto) y reacciones físicas de ansiedad. Estas respuestas empujan a buscar alivio mediante compulsiones. El alivio, a su vez, refuerza tanto la conducta como la expectativa emocional (la persona cree que sin la compulsión no podría soportar esas emociones). Un objetivo terapéutico es demostrarle que sí puede tolerar la ansiedad y que esta disminuye por sí sola sin necesidad de ritual, rompiendo así esa dependencia emocional de la compulsión.

Desencadenantes internos (rumiaciones previas) y externos (contexto)

Impacto del estrés agudo y cambios vitales

Predisponentes: rasgos de personalidad (perfeccionismo, neuroticismo)

Papel de la compulsión en la reducción temporal de malestar

La función inmediata de una compulsión es aliviar el malestar provocado por la obsesión o prevenir (en la mente del paciente) que ocurra el evento temido (The Myth of the Pure Obsessional Type in OCD, 2011) (The Myth of the Pure Obsessional Type in OCD, 2011). En términos de condicionamiento operante, actúa como reforzador negativo: se quita algo desagradable (la ansiedad, la incertidumbre) al realizar la acción, lo que aumenta la probabilidad de repetir esa acción en el futuro. Es exactamente el mismo principio por el cual uno se rasca un picor: el rascado alivia momentáneamente la comezón, con el problema de que si era urticaria empeorará luego, pero en el instante es satisfactorio; por eso seguimos rascando.

En TOC, cada vez que la persona hace su compulsión y funciona (es decir, siente menos ansiedad o siente que evitó el peligro), su psiquis aprende esto ayuda, hazlo siempre. Por ejemplo, un paciente con miedo a contaminación toca un pomo, siente angustia de 9/10; se lava durante 10 minutos y su angustia baja a 2/10 – su cerebro registra ese descenso como recompensa. La próxima vez que toque algo sucio, la ansiedad incluso aparecerá más rápido e intensa, porque ya la mente anticipa la necesidad de lavar (se condiciona la respuesta de ansiedad al antecedente para disparar la conducta de alivio). Así se consolida la cadena: obsesión → ansiedad → compulsión → alivio (→ más probabilidad de compulsión la próxima vez) (The Myth of the Pure Obsessional Type in OCD, 2011) (The Myth of the Pure Obsessional Type in OCD, 2011).

Tanto las compulsiones conductuales (lavar, comprobar, ordenar, evitar) como las mentales (rezar, contar, reasegurarse mentalmente) proporcionan alivio y por ende se refuerzan. Un punto importante es que las compulsiones mentales, al ser invisibles, pueden pasar desapercibidas y por eso prolongarse años sin diagnóstico. Pero cumplen la misma función. De hecho, pacientes que hacen solo compulsiones encubiertas a veces tardan más en buscar ayuda porque no se daban cuenta que era un TOC, solo eran mis pensamientos. Ahora sabemos que son igualmente parte del ciclo y deben ser tratados como tales.

El alivio proporcionado es temporal. Puede durar minutos u horas, rara vez días. Después, la obsesión regresa, a veces alimentada por la misma compulsión (p. ej. alguien que hace limpieza excesiva puede luego obsesionarse con que quizás no limpió bien cierto rincón, generando nueva ansiedad). Por eso se describe el alivio como engañoso: soluciona en el momento pero agrava a la larga. Aun así, para la persona ese alivio es irresistible, porque la angustia es muy alta y cualquier reducción se siente como un oasis en el desierto.

Mantenimiento y reforzamiento del ciclo obsesivo-compulsivo

El mantenimiento del TOC se explica por la repetición continua de este ciclo de refuerzo negativo. Cada iteración fortalece la asociación obsesión→compulsión. En psicología del aprendizaje, podríamos decir que la compulsión es una conducta altamente reforzada (negativamente) y por tanto muy resistente a la extinción. Además, el patrón de refuerzo es variable (no siempre la persona obtiene el mismo nivel de alivio, a veces la obsesión tarda más en volver, etc.), lo cual paradójicamente hace la conducta más resistente – similar a una máquina tragamonedas, donde la recompensa impredecible hace difícil dejar de jugar. El paciente sabe que a veces lavarse una vez no basta, pero quizá lavarse dos veces le dé más tranquilidad, y así va escalando (refuerzo variable y a intervalos).

Con el tiempo, muchos pacientes notan que necesitan más cantidad o duración de compulsión para obtener el mismo alivio inicial. Es como una tolerancia: lo que al principio era lavarse 5 minutos para calmarse, ahora requieren 30 minutos y aún así la duda persiste. Esto lleva a rituales cada vez más elaborados y prolongados. Por ejemplo, un verificador que antes checaba la cerradura 3 veces ahora lo hace 10 veces y aun sale de casa angustiado. Esta tolerancia indica que el cerebro ya no se conforma con pequeñas garantías, quiere más. Es un signo de profundización del trastorno y de consolidación del hábito. Neurocientíficamente, se cree que los circuitos de recompensa/detección de error se desensibilizan: la pequeña reducción de ansiedad ya no registra igual, o el umbral para sentir está bien, todo seguro se eleva cada vez más.

A nivel de creencias, cada ciclo no interrumpido refuerza las interpretaciones catastróficas subyacentes. Si siempre que tengo el pensamiento mi madre podría morir en un accidente hago una oración compulsiva para impedirlo, estoy reafirmando la creencia irracional de que mi pensamiento era una premonición real y solo rezando evito que ocurra. Nunca doy oportunidad a probar que la obsesión es falsa (porque nunca dejo de hacer el ritual). Así, las creencias obsesivas (sobre responsabilidad, amenaza, etc.) permanecen intactas o incluso se fortalecen con cada éxito de la compulsión. Es lo opuesto al aprendizaje de extinción: en lugar de desaprender el miedo, se aprende y reaprende una y otra vez que menos mal hice algo; si no, quién sabe. Por eso el TOC se vuelve tan rígido cognitivamente.

Estudios de neuroimagen recientes exploraron cómo el cerebro de pacientes con TOC responde cuando se les remueve un estímulo negativo mediante una acción (análogamente a una compulsión). En uno de 2024 se observaron patrones de actividad alterados: al lograr evitar un estímulo aversivo, los pacientes mostraban reducción de amígdala (menos miedo) y activación en áreas de recompensa (estriado), más pronunciadas que en sujetos sin TOC (Altered Neural Activity…, 2024) (Altered Neural Activity…, 2024). Esto sugiere que su cerebro está hiper-recompensando el alivio de la ansiedad, lo que neurológicamente cementa la conducta compulsiva. Es decir, en TOC el alivio se registra como muy valioso (quizá por una disfunción en la señal de saciación).

En definitiva, la interacción obsesión-compulsión está sostenida por procesos de aprendizaje y refuerzo robustos. Romper el ciclo requiere alterar ese aprendizaje. La terapia de Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) hace exactamente eso: expone al paciente a la obsesión (disparador de ansiedad) pero se previene la respuesta habitual (compulsión), forzando al sistema a encontrar otra salida. Al principio la ansiedad sube, pero con repetición y sin posibilidad de refuerzo (compulsión), gradualmente el cerebro aprende que no pasó nada malo aunque no hice la compulsión. Esto produce extinción: la próxima vez la obsesión vendrá con menos ansiedad porque ya no la asocia irremediablemente con catástrofe (pudo comprobar que no realizar la compulsión no causó el daño temido). Además, la persona vivencia que la ansiedad sí puede bajar sola sin ritual (habituación). Así se va debilitando la conexión obsesión→compulsión. Es un proceso duro y contra-intuitivo (hacer lo opuesto a lo que el cuerpo pide), pero muy efectivo: la EPR es el tratamiento con más evidencia para TOC (UdeMNouvelles, 2023) (UdeMNouvelles, 2023), alcanzando mejorías significativas en 60–70% de los casos.

En síntesis, la compulsión es la “pegamento” que mantiene pegada la obsesión. Si logramos despegar ese pegamento (previniendo la respuesta), la obsesión por sí misma acaba soltando su agarre con el tiempo. Como dice un dicho en terapia: Sin compulsión, la obsesión se muere de hambre.