Entrevistas estructuradas (SCID-5, MINI…)
Introducción a las entrevistas estructuradas en TOC
En la evaluación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), las entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas son herramientas clave para asegurar un diagnóstico preciso y consistente. Estas entrevistas siguen guiones estandarizados basados en criterios diagnósticos (DSM-5 o CIE-11), lo que permite al clínico indagar de forma sistemática la presencia de obsesiones, compulsiones y otros síntomas relevantes, reduciendo la posibilidad de omitir información importante. Estudios y guías recientes señalan que instrumentos como la Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5) y la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) se encuentran entre las entrevistas más ampliamente utilizadas para diagnosticar TOC y otros trastornos asociados (Pellegrini et al., 2022). Mediante preguntas específicas, estas entrevistas facilitan la diferenciación del TOC respecto a otros diagnósticos, garantizando que los síntomas cumplan con los criterios formales establecidos (por ejemplo, en el DSM-5) (Storch, 2005).
Es importante destacar que en la práctica clínica rutinaria no siempre se emplean entrevistas estructuradas de forma universal, en parte debido al tiempo y capacitación que requieren (Pellegrini et al., 2022). Un clínico experimentado puede realizar una evaluación diagnóstica sin seguir un guion rígido, especialmente cuando los síntomas son claros. Sin embargo, en muchos casos (por ejemplo, cuando la presentación es compleja o existen comorbilidades) el uso de una entrevista estructurada aporta información adicional valiosa y aumenta la fiabilidad del diagnóstico (Pellegrini et al., 2022). En contextos de investigación y ensayos clínicos, su aplicación es prácticamente un estándar, ya que aseguran que todos los participantes cumplan criterios uniformes de inclusión. En suma, las entrevistas estructuradas representan una “guía de ruta” que ayuda a no pasar por alto síntomas de TOC que el paciente podría no reportar espontáneamente (sea por vergüenza, estigma o falta de insight), al mismo tiempo que evalúan criterios de gravedad y exclusión sistemáticamente. Por ejemplo, muchos pacientes con TOC sienten vergüenza al hablar de obsesiones de contenido sexual, agresivo u otras intrusiones socialmente estigmatizantes; una entrevista estructurada o una lista de verificación de síntomas asegura que se explore cada posible dominio sintomático de forma exhaustiva y sensible (Pellegrini et al., 2022).
A continuación, se describen las principales entrevistas estructuradas empleadas en el diagnóstico del TOC en adultos, sus características y consideraciones de uso, así como otras entrevistas relevantes. Si bien existen versiones o adaptaciones pediátricas para niños y adolescentes, nos centraremos en las herramientas para población adulta (considerando que el capítulo 1.2.7 ya abordó las variaciones evolutivas en la infancia y adolescencia).
SCID-5: Entrevista Clínica Estructurada para DSM-5
La SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5) es una entrevista semiestructurada diseñada para que un clínico entrenado pueda determinar de manera sistemática si una persona cumple criterios para los principales diagnósticos del DSM-5 (First et al., 2015). En el contexto del TOC, la SCID-5 incluye un módulo específico (Módulo G en la versión para investigación) dedicado a los Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados, donde se evalúa detalladamente la presencia de TOC a lo largo de la vida (forma actual y antecedentes) (First et al., 2015). Este módulo guía al entrevistador a través de cada criterio diagnóstico del TOC según DSM-5: se explora si existen obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas y no deseadas que causan ansiedad o malestar, con intentos de ignorarlas o suprimirlas) y compulsiones (conductas repetitivas o actos mentales que el individuo siente impulsado a realizar para disminuir la ansiedad o prevenir algún evento temido) (American Psychiatric Association, 2013). También se indaga si en algún momento las obsesiones o compulsiones han resultado consumidoras de tiempo (por ej., más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en la vida diaria (American Psychiatric Association, 2013). Además, la SCID-5 verifica los criterios de exclusión, asegurando que los síntomas no se expliquen mejor por efectos de sustancias, por otra afección médica o por otro trastorno mental (criterios C y D del DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). De esta forma, la entrevista cubre todos los requisitos formales para un diagnóstico certero de TOC (American Psychiatric Association, 2013).
Una característica de la SCID-5 es su estructura modular: está dividida en secciones por grupos de trastornos, pero únicamente se profundiza en aquellas secciones pertinentes según las respuestas iniciales del paciente (Storch, 2005). Por ejemplo, al llegar al módulo de TOC, primero se hace una pregunta de pesquisa (“¿Ha tenido pensamientos repetitivos no deseados que le generen ansiedad, o la necesidad de hacer cosas una y otra vez?”) y, si el paciente responde afirmativamente, se despliega la batería completa de preguntas sobre obsesiones y compulsiones. Si en cambio no reporta nada de este tipo, el entrevistador puede pasar al siguiente apartado (a menos que existan indicios de que el paciente pueda estar minimizando síntomas, en cuyo caso se puede indagar más a fondo). Esta lógica de árbol de decisión optimiza el tiempo y hace la entrevista más eficiente, enfocándose en lo relevante para cada individuo (Storch, 2005). No obstante, incluso con esta eficiencia, administrar la SCID-5 completa puede tomar del orden de 60 a 120 minutos, dependiendo de la complejidad del caso y del número de trastornos evaluados (Storch, 2005).
En cuanto a la fiabilidad y validez, la SCID (incluyendo versiones previas para DSM-IV) ha sido considerada durante décadas un estándar de oro para el diagnóstico psiquiátrico en investigación clínica. Diversos estudios han encontrado que la SCID proporciona una buena concordancia diagnóstica entre evaluadores entrenados (alta confiabilidad interevaluador), así como consistencia en la reaplicación en momentos distintos (confiabilidad test-retest) para trastornos mayores, incluido el TOC. Por ejemplo, comparada con otros métodos diagnósticos, la SCID típicamente identifica los casos de TOC con gran sensibilidad, sirviendo como criterio de referencia. Un estudio que comparó la MINI con la SCID (tomando esta última como referencia) reportó que la MINI alcanzó sensibilidades ≥70% para la mayoría de diagnósticos evaluados, con especificidades por encima del 85% en todos los casos (Levin et al., 2021). Estos datos sugieren que la SCID y entrevistas similares logran capturar la gran mayoría de pacientes con TOC y al mismo tiempo evitan falsos positivos en quienes no cumplen los criterios estrictos.
Es importante mencionar que la SCID-5 no solo confirma el diagnóstico de TOC, sino que también explora trastornos comórbidos y diferenciales de forma sistemática. Dado que los pacientes con TOC a menudo presentan otros trastornos (ansiedad generalizada, depresión mayor, trastornos de tics, trastorno dismórfico corporal, etc.), la SCID resulta útil para mapear el panorama completo. Por ejemplo, el módulo de TOC de la SCID-5 está inserto en la sección de “Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados”, que incluye opcionalmente la evaluación de Trastorno de Acumulación (Hoarding), Trastorno Dismórfico Corporal, Tricotilomanía y otros trastornos relacionados introducidos en DSM-5 (First et al., 2015). De este modo, si un paciente con rituales de acumulación o con preocupaciones somáticas de tipo dismórfico acude a consulta, el evaluador puede detectar esas condiciones en la misma sesión diagnóstica. Esto cobra relevancia porque algunas de estas patologías antes estaban clasificadas separadamente (p. ej., el Trastorno Dismórfico Corporal se consideraba un somatoforme en DSM-IV) y tienden a pasarse por alto si no se pregunta expresamente.
Aplicación y entrenamiento: La SCID-5 requiere que el entrevistador tenga entrenamiento clínico y familiaridad con los criterios DSM-5. No es simplemente un cuestionario de “preguntas y respuestas fijas”, sino que permite cierto grado de indagación clínica: por eso se le denomina semiestructurada. El entrevistador debe juzgar, por ejemplo, si un pensamiento intrusivo descrito por el paciente cumple la definición de obsesión (intrusivo, egodistónico, recurrente) o si cierta conducta repetitiva califica como compulsión al estar vinculada con aliviar ansiedad o evitar un daño imaginado. Para mantener la confiabilidad, se recomienda que los evaluadores reciban capacitación formal en la administración de la SCID. En investigación, a menudo se realizan entrenamientos de estandarización entre los evaluadores para asegurar que todos apliquen los criterios de manera uniforme.
En contextos clínicos, la utilidad de la SCID-5 radica en casos donde el diagnóstico no es claro, cuando se sospechan múltiples diagnósticos, o cuando se desea documentar rigurosamente la evaluación (por ejemplo, en entornos hospitalarios, peritajes o programas especializados en TOC). No obstante, dado el tiempo considerable que puede requerir, muchos clínicos optan por entrevistas más abreviadas o focalizadas en la práctica diaria. Aun así, el espíritu de la SCID –es decir, cubrir todos los criterios relevantes y no saltar pasos en la evaluación– es un modelo a seguir en cualquier entrevista clínica. En resumen, la SCID-5 es una herramienta robusta que, bien aplicada, proporciona un diagnóstico de TOC altamente confiable y detallado, sirviendo como referencia internacional en investigación y práctica especializada (First et al., 2015).
MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview
La MINI es una entrevista estructurada breve diseñada para evaluar de manera rápida la presencia de trastornos psiquiátricos principales, incluyendo el TOC. A diferencia de la SCID‑5, la MINI es totalmente estructurada, lo que significa que las preguntas están fijadas palabra por palabra y el entrevistador las lee tal cual, registrando sí/no según las respuestas del paciente. Fue desarrollada en la década de 1990 por un grupo internacional de psiquiatras y ha sido validada frente a entrevistas más largas (como la SCID y la CIDI) con buenos índices de concordancia (Sheehan et al., 1998). De hecho, la MINI identifica diagnósticos como el TOC con alta sensibilidad y especificidad en comparación con evaluaciones extensas (Levin et al., 2021), lo que respalda su utilidad como herramienta de cribado y diagnóstico rápido.
La MINI típicamente cubre un amplio rango de trastornos en un lapso breve (aproximadamente 15 a 30 minutos para su versión estándar en sujetos sin múltiples comorbilidades, aunque puede extenderse si hay varias positividades). Consta de módulos cortos para cada trastorno; en particular, el módulo de TOC incluye preguntas que exploran obsesiones y compulsiones de forma directa.
“¿Tiene pensamientos, imágenes o impulsos que le vienen a la cabeza una y otra vez, que le resultan desagradables y que no puede controlar?” (explorando obsesiones)
Si responde sí: “¿Qué tipo de pensamientos son? ¿Qué tan a menudo ocurren? ¿Le producen ansiedad o malestar?”
“¿Hay algo que sienta que tiene que hacer repetidamente (acciones o pensamientos) para aliviar esa ansiedad o evitar que pase algo malo, aun cuando usted reconozca que no tiene mucho sentido hacerlo?” (explorando compulsiones)
Con unas pocas preguntas dicotómicas, la MINI evalúa criterios esenciales: presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes, carácter intrusivo/egodistónico de las obsesiones y realización de actos para neutralizarlas. Si el paciente cumple estas condiciones, la MINI indaga brevemente sobre la interferencia (p. ej., “¿Estos síntomas le quitan mucho tiempo o afectan su vida diaria?”) para establecer la significancia clínica. Además, como entrevista de diagnóstico diferencial, incluye apartados que permiten distinguir TOC de otros problemas similares y descartar causas secundarias (p. ej., esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, efectos de sustancias o enfermedad médica), siguiendo los criterios del DSM.
Una de las grandes ventajas de la MINI es su rapidez y facilidad de uso. Fue concebida para entornos clínicos ocupados o estudios epidemiológicos de gran escala donde aplicar entrevistas largas a todos los participantes sería inviable. Puede ser administrada no solo por psiquiatras o psicólogos clínicos, sino también por otros profesionales de salud entrenados (incluso por encuestadores en estudios poblacionales), gracias a su formato claro de respuesta sí/no. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud ha utilizado entrevistas estructuradas breves similares (como el CIDI simplificado) en encuestas globales de salud mental, y la MINI ha sido empleada en estudios multicéntricos internacionales por su consistencia y brevedad. En clínicas de atención primaria o en urgencias psiquiátricas, puede funcionar como instrumento de tamizaje: en minutos ayuda a identificar si un paciente probablemente cumple criterios de TOC, indicando la necesidad de evaluación más profunda o derivación a especialista (Pellegrini et al., 2022).
Pese a su brevedad, la MINI ha mostrado alta concordancia con la SCID en la mayoría de diagnósticos. En TOC, se ha observado que detecta prácticamente todos los casos identificados por la SCID, con muy pocos falsos negativos y manteniendo muy baja la tasa de falsos positivos (Levin et al., 2021), lo que la hace confiable como método diagnóstico inicial. No obstante, su formato muy estructurado limita la exploración cualitativa: ante respuestas ambiguas o dificultades de comprensión, el entrevistador tiene menos margen para reformular sin salirse del guion. Asimismo, la MINI no evalúa la gravedad en profundidad (incluye solo una pregunta general de interferencia), por lo que, tras confirmar un diagnóstico de TOC, suele recomendarse complementar con escalas de severidad como la Y‑BOCS (Storch, 2005).
En términos de uso clínico, la MINI puede ser útil en escenarios como:
- Evaluaciones iniciales breves (p. ej., filtro en servicios de salud mental comunitarios, para obtener diagnósticos preliminares de varios pacientes en poco tiempo).
- Investigaciones epidemiológicas (encuestas de prevalencia de TOC en población general, donde la MINI permite entrevistar muestras grandes de forma estandarizada).
- Ensayos clínicos multicéntricos (como criterio de inclusión diagnóstica rápida y consistente entre sitios).
En un tratamiento especializado de TOC, donde ya se confirmó el diagnóstico, la MINI puede ser menos necesaria, dando paso a evaluaciones más detalladas de síntomas y gravedad. Expertos señalan que la MINI, al igual que otras entrevistas breves, no sustituye una evaluación clínica completa, pero es un excelente complemento para estructurarla. Puede ser especialmente valiosa para detectar comorbilidades que el clínico no sospechaba: por ejemplo, un paciente centrado en sus síntomas de TOC podría no mencionar espontáneamente pánico o depresión, pero el módulo correspondiente de la MINI puede revelarlos y orientar el plan terapéutico.
En síntesis, la MINI es una entrevista concisa, de fácil aplicación y ampliamente validada, que abarca el diagnóstico de TOC de manera fiable en pocos minutos, por lo que es muy utilizada tanto a nivel internacional como en contextos con recursos de tiempo limitados. Su creación respondió a la necesidad de un instrumento diagnóstico ágil pero preciso y, tras más de dos décadas, mantiene ese papel en la práctica psiquiátrica y la investigación (Sheehan et al., 1998).
Otras entrevistas estructuradas relevantes en TOC
Además de la SCID‑5 y la MINI, existen otras entrevistas estructuradas o semiestructuradas que pueden emplearse para la evaluación del TOC, ya sea en poblaciones específicas o con objetivos particulares. A continuación, se mencionan algunas de las más destacadas:
ADIS-5 (Anxiety Disorders Interview Schedule)
Se trata de una entrevista semiestructurada enfocada en trastornos de ansiedad y relacionados. Hay versiones para adultos y para niños/adolescentes. Históricamente, la ADIS ha sido muy utilizada en investigaciones de TOC y ansiedad, especialmente en contextos académicos. Por ejemplo, en algunas clínicas especializadas, la ADIS es la herramienta de elección para diagnosticar TOC y trastornos comórbidos de ansiedad, dado que profundiza en los síntomas de ansiedad de manera específica (Storch, 2005).
La versión para adultos (basada en DSM-5) y la versión infantil (que incluye entrevistas separadas tanto al niño como a los padres) cubren TOC con un nivel de detalle similar a la SCID, pero con énfasis en la experiencia subjetiva de ansiedad y evitación. La ADIS tiene la ventaja de proporcionar también una calificación clínica de severidad para cada diagnóstico (Clinician’s Severity Rating), lo que ayuda a valorar qué tan problemático es el TOC en comparación con otros diagnósticos presentes.
Como inconveniente, su duración es comparable a la SCID (una a dos horas para completarla si se evalúan todos los trastornos de ansiedad, TOC y trastornos relacionados). Se suele preferir la ADIS en entornos de investigación donde el interés principal son los trastornos de ansiedad; por ejemplo, un estudio puede reclutar pacientes con “trastornos de ansiedad” en general y usar ADIS para identificar cuántos tienen TOC u otros diagnósticos específicos. En cambio, en entornos generales, la SCID o la MINI abarcan una gama más amplia de trastornos más allá de la ansiedad.
Entrevistas diagnósticas estructuradas para niños (por ejemplo, MINI-KID)
Dado que el TOC puede comenzar en la niñez, se han desarrollado versiones adaptadas a población pediátrica.
- MINI-KID: versión infantil de la MINI, que cubre trastornos psiquiátricos en niños de forma breve.
- Entrevistas como la K-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children) incluyen módulos para TOC en niños.
Estas entrevistas adaptan el lenguaje y el contenido a la edad del niño, e involucran a los padres en la obtención de información (especialmente cuando el paciente es muy joven).
Evaluar TOC en niños requiere explorar si ciertas obsesiones o rituales exceden lo esperable para la etapa evolutiva (por ejemplo, distinguir entre rituales normales
de la infancia y compulsiones patológicas), algo que estas entrevistas contemplan.
El capítulo 1.2.7 ya discute cómo se manifiesta el TOC en niñez y adolescencia; las entrevistas estructuradas pediátricas son herramientas que asisten en esa diferenciación de manera formal.
CID y CIDI (Clinical Interview Schedule; Composite International Diagnostic Interview)
Son instrumentos estructurados desarrollados para ser aplicados incluso por entrevistadores no clínicos, muy utilizados en epidemiología psiquiátrica. El CIDI, auspiciado por la OMS, es completamente estructurado y disponible en muchos idiomas (incluido español); permite diagnosticar TOC según criterios DSM o CIE mediante preguntas estandarizadas. Su uso principal ha sido en grandes encuestas de salud mental a nivel poblacional (como los estudios de la carga global de enfermedad, donde se evalúa la prevalencia de TOC en distintos países). En la práctica clínica, el CIDI no es común, pero vale la pena mencionarlo como parte del abanico de entrevistas estructuradas. Para un clínico, el CIDI es menos práctico que la SCID o la MINI, dado que es más extenso y fue pensado para investigación por personal no médico. Aún así, los resultados epidemiológicos obtenidos con CIDI han ayudado a comprender la prevalencia global del TOC (aproximadamente 2% de la población) y su distribución por culturas, tal como se discute en el capítulo 1.4 de este libro.
Entrevistas específicas para el espectro obsesivo-compulsivo
Recientemente, se han desarrollado entrevistas semiestructuradas diseñadas ad hoc para el conjunto de trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. Un ejemplo es la SCID-OCSD (Structured Clinical Interview for Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders), que adapta la SCID tradicional para cubrir en detalle no solo el TOC sino también trastornos relacionados como el de acumulación, dismorfia corporal, trastorno por excoriación (skin picking), tricotilomanía, e incluso condiciones propuestas como parte del espectro (por ejemplo, adicciones comportamentales o trastornos de control de impulsos que pudieran solaparse)(Structured clinical interview for diagnosing obsessive-compulsive..., s. f.). La SCID-OCSD, según informes iniciales, podría ayudar en clínicas especializadas a diagnosticar la gama completa de trastornos OC y planificar tratamientos integrales(Structured clinical interview for diagnosing obsessive-compulsive..., s. f.). Sin embargo, al ser relativamente nueva, su uso no está aún extendido y principalmente se encuentra en ámbitos de investigación avanzada. Otra entrevista, enfocada en un trastorno relacionado específico, es por ejemplo la Y-BOCS-II Entrevista (una versión del Yale-Brown que incluye diagnóstico de TOC y síntomas relacionados) u otras escalas estructuradas que permiten identificar subtipos. No obstante, éstas últimas son más instrumentos de evaluación de severidad que entrevistas diagnósticas formales.
En definitiva, el ecosistema de entrevistas estructuradas es amplio. La elección de una u otra dependerá del contexto: para un diagnóstico rápido en un consultorio general, la MINI puede ser ideal; en una evaluación exhaustiva de ingreso a un programa especializado, la SCID-5 o ADIS ofrecen mayor profundidad; en un estudio epidemiológico, quizá se use CIDI o MINI; y en investigación de nicho, se podrían emplear entrevistas diseñadas especialmente para TOC y trastornos relacionados. Lo fundamental es que todas comparten el principio de sistematizar la evaluación clínica para que ningún criterio quede sin valorar.
Ventajas de las entrevistas estructuradas en TOC
El uso de entrevistas estructuradas o semiestructuradas aporta múltiples beneficios en la evaluación del TOC, contribuyendo tanto a la precisión diagnóstica como a la planificación del tratamiento. Entre las principales ventajas cabe destacar:
Estandarización y rigurosidad
Estas entrevistas garantizan que se cubran todos los criterios diagnósticos relevantes de forma consistente. Esto reduce la variabilidad entre evaluadores y minimiza el riesgo de sesgos u omisiones. Por ejemplo, un clínico podría olvidar preguntar sobre cierta obsesión poco común si se basa solo en una entrevista libre, mientras que con un instrumento estructurado existe una pregunta específica que la aborde. Esta estandarización es especialmente importante en contextos de investigación, donde se requiere uniformidad diagnóstica para seleccionar participantes. De hecho, las guías internacionales recomiendan utilizar entrevistas validadas para confirmar diagnósticos en ensayos clínicos o estudios epidemiológicos sobre TOC (Pellegrini et al., 2022).
Mejora en la detección de síntomas ocultos
Como ya se mencionó, pacientes con TOC a veces ocultan o minimizan síntomas debido a vergüenza o temor al estigma. Las entrevistas estructuradas normalizan el proceso de indagación de estos síntomas al incluirlos como preguntas rutinarias. Por ejemplo, preguntar ¿Alguna vez ha tenido pensamientos indeseados de contenido sexual que le hayan resultado perturbadores?
dentro de una lista de posibles obsesiones puede facilitar que el paciente lo admita, al presentarse como parte esperada de la evaluación y no como algo anormal
que él solo experimenta. De este modo, condiciones como las obsesiones agresivas, sexuales o blasfemas (a veces llamadas TOC puro
cuando no hay compulsiones aparentes) son más propensas a ser reconocidas.
Un caso ilustrativo ocurre con el Trastorno Dismórfico Corporal comórbido: estudios han encontrado que su prevalencia es mayor cuando se emplean entrevistas estructuradas que preguntan explícitamente por preocupaciones sobre la apariencia, en comparación con entrevistas clínicas libres (NICE). Esto sugiere que la estructura ayuda a destapar síntomas relevantes que, de otro modo, podrían permanecer sin detectarse.
Evaluación de comorbilidades y diagnóstico diferencial
El TOC comparte síntomas superpuestos con otros trastornos (por ejemplo, pensamientos intrusivos aparecen también en trastornos de ansiedad generalizada, rumiaciones depresivas, e incluso en esquizofrenia; compulsiones pueden confundirse con tics motores, etc.). Las entrevistas estructuradas están diseñadas para explorar una amplia gama de trastornos en paralelo, permitiendo aclarar cuál diagnóstico explica mejor la presentación del paciente o si varios diagnósticos coexisten.
Por ejemplo, un paciente podría inicialmente ser atendido por síntomas de ansiedad difusa; una entrevista estructurada podría revelar que cumple criterios tanto de TOC como de trastorno de pánico y depresión mayor, matizando el cuadro completo. Conocer las comorbilidades es crucial, ya que influye en el pronóstico y la selección de tratamiento (tema desarrollado en el capítulo 3). Además, al seguir una secuencia lógica de descarte de otros trastornos, las entrevistas estructuradas ayudan a asegurar que el diagnóstico de TOC se realice solamente cuando los síntomas no se deben a otra condición primaria (p. ej., no confundir TOC con un Trastorno Psicótico, donde los pensamientos “intrusos” en realidad podrían ser delirantes y egosintónicos). Esta claridad diagnóstica es apoyada por la SCID-5 y otras entrevistas mediante módulos de tamizaje de psicosis, de depresión, etc., antes de confirmar un TOC (First et al., 2015) (First et al., 2015).
Medición inicial de la severidad y línea base
Si bien la misión principal de estas entrevistas es dicotómica (determinar presencia o ausencia de un trastorno), muchas incorporan elementos cuantitativos o escalas globales. Por ejemplo, la SCID-5 permite al clínico agregar una impresión clínica de gravedad del TOC, y la ADIS, como mencionamos, incluye una puntuación de severidad clínica para cada diagnóstico. Esto ofrece una línea base inicial sobre la cual se puede comparar la evolución.
Asimismo, la mera aplicación sistemática de preguntas sobre frecuencia, duración e interferencia de síntomas brinda un panorama del nivel de afectación actual, que luego puede ser complementado con instrumentos específicos como la Y-BOCS (Storch, 2005). Establecer esta línea base es importante para el capítulo 6 (Tratamientos y terapias) y 7 (Manejo clínico), ya que la respuesta al tratamiento se evaluará respecto a la severidad inicial.
Facilitación de la comunicación en el equipo de salud
Cuando diferentes profesionales atienden a un mismo paciente (por ejemplo, psiquiatra y psicólogo), el uso de una entrevista estructurada como base común ayuda a que todos manejen la misma información diagnóstica. Un informe que indique:
Paciente evaluado con SCID-5: cumple criterios de TOC moderado con buen insight, Y-BOCS 22, comorbilidad de fobia social.
transmite de forma estandarizada hallazgos que podrían variar mucho en redacción y contenido si provinieran de entrevistas no estructuradas. Esta uniformidad es igualmente útil para la educación médica: profesionales en formación aprenden a no olvidar evaluar elementos clave y a aplicar criterios DSM de manera consistente.
Limitaciones y consideraciones prácticas
Pese a sus ventajas, las entrevistas estructuradas también presentan limitaciones que deben tenerse en cuenta:
Duración y carga para el paciente
La aplicación completa de entrevistas como la SCID-5 o la ADIS puede resultar larga y agotadora, tanto para el paciente como para el entrevistador. En personas con TOC, mantener la concentración durante un periodo prolongado puede ser difícil, especialmente si la ansiedad es alta durante la entrevista (hablar de sus obsesiones en detalle puede generar malestar en la propia sesión).
Es importante balancear la necesidad de información con la comodidad del paciente. En algunos casos, se puede fraccionar la evaluación en más de una sesión si el tiempo o el estado del paciente no permiten cubrir todo de una vez.
Entrenamiento requerido
Una entrevista estructurada mal administrada puede conducir a diagnósticos inexactos. Se necesita capacitación para saber cómo hacer las preguntas (p. ej., con un tono neutro, sin sugerir respuestas), cómo clarificar términos al paciente sin inducir respuestas, y cómo interpretar las respuestas en relación a los criterios. Por ejemplo, un paciente podría decir: Sí, a veces pienso en que podría pasar algo malo si no hago X
, pero el entrevistador debe discernir si ese pensamiento cumple realmente la definición de obsesión (intrusivo, no deseado) o si es más bien una preocupación realista.
Las guías de usuario de entrevistas como la SCID proporcionan instrucciones detalladas para estas situaciones, pero nuevamente, implican que el entrevistador esté familiarizado con ellas. Esto contrasta con la relativa facilidad de aplicar un cuestionario autoinformado, donde el paciente simplemente marca opciones en papel; sin embargo, esos cuestionarios no tienen la profundidad diagnóstica que ofrece la entrevista clínica (y suelen utilizarse complementariamente, no en reemplazo, como describe (Storch, 2005)).
Rigidez vs. flexibilidad clínica
Algunos críticos señalan que seguir al pie de la letra una entrevista estructurada puede hacer que la evaluación se sienta menos natural, afectando la relación terapéutica en esa primera impresión. Un paciente podría percibir al clínico más como un “encuestador” que como un oyente empático si se apega demasiado al libreto.
Por ello, muchos entrevistadores expertos aprenden a aplicar las entrevistas estructuradas de manera flexible, manteniendo el tono conversacional y usando transiciones apropiadas. Aún así, en ciertos casos puede ser un reto: por ejemplo, si el paciente comienza a narrar con amplitud su historia durante la entrevista, el clínico debe decidir cómo reconducirla para cubrir las preguntas necesarias sin cortar abruptamente la expresión del paciente. Lograr este equilibrio es un arte clínico.
Otra situación es cuando el paciente ya viene con un diagnóstico presuntivo (digamos, remitido por otro profesional con “TOC”) y la entrevista estructurada parece redundante; en esos casos, es importante explicar al paciente el porqué de volver a preguntar todo.
Queremos entender todos los detalles y confirmar el diagnóstico para ofrecerle el mejor plan, por eso usamos esta guía de preguntas…
En definitiva, la estructura debe servir al clínico, y no el clínico ser esclavo de la estructura.
Actualización y contexto cultural
Las entrevistas estructuradas se basan en criterios diagnósticos formales que van evolucionando. Por ejemplo, con la transición del DSM-IV al DSM-5 hubo cambios en el diagnóstico de TOC (pasó a su propia categoría, se añadieron especificadores de insight y tics, etc.). Las versiones de entrevistas deben actualizarse acorde a ello. Utilizar una versión desactualizada podría omitir aspectos (por ejemplo, un SCID antiguo no preguntaría por trastorno de acumulación porque no era un diagnóstico separado antes).
Afortunadamente, tanto SCID como MINI y ADIS han tenido actualizaciones para DSM-5.
En cuanto a la adaptación cultural, la literalidad de algunas preguntas pudiera no traducir matices locales. Por ejemplo, la palabra obsesiones
podría no ser comprendida por todos los pacientes hispanohablantes en el sentido clínico; es tarea del entrevistador asegurarse de explicar pensamientos repetitivos, ideas que se le meten en la cabeza
si nota confusión.
Las versiones en español de estas entrevistas existen y han sido validadas en varios países, lo cual es fundamental para su uso en contextos hispanoamericanos. No obstante, siempre es recomendable verificar que la versión utilizada corresponda al lenguaje y modismos del país específico (p. ej., la MINI en español de España vs. de Latinoamérica puede variar ligeramente en redacción).
Aplicabilidad en escenarios de tiempo limitado
En servicios de salud mental públicos con alta demanda, a veces no es práctico aplicar entrevistas estructuradas a todos los pacientes debido a limitaciones de tiempo. En estos casos, suele recurrirse a estrategias de cribado: por ejemplo, utilizar cuestionarios autoadministrados (como la OCI-R o la escala de obsesiones-compulsiones de 5 ítems) (Pellegrini et al., 2022; Storch, 2005) para detectar probables casos de TOC, y luego emplear la entrevista estructurada solo con aquellos que arrojen puntajes sugerentes. Esta aproximación mixta equilibra eficiencia con exhaustividad. De igual modo, las guías clínicas (NICE, APA) sugieren que, en atención primaria, ante la sospecha de TOC se derive a evaluación especializada donde se pueda realizar un diagnóstico estructurado completo, en lugar de intentar confirmar el diagnóstico en la cita de medicina general donde el tiempo es escaso. Así se mejora la tasa de diagnósticos acertados.
En síntesis, las entrevistas estructuradas son herramientas sumamente valiosas pero requieren tiempo, habilidad y criterio para su uso óptimo. No eliminan la necesidad de juicio clínico; por el contrario, lo encauzan. La decisión de utilizarlas debe considerar las características del paciente (por ejemplo, nivel de cooperación, capacidad de introspección, fatiga) y las del contexto (tiempo disponible, propósito de la evaluación).
Conclusiones
Las entrevistas estructuradas como la SCID-5 y la MINI han transformado la forma de diagnosticar el TOC, pasando de una evaluación basada únicamente en la impresión clínica subjetiva a un proceso más objetivo, replicable y alineado con estándares internacionales. Gracias a ellas, hoy contamos con datos epidemiológicos fiables de la prevalencia del TOC en distintas culturas, conocemos mejor qué proporción de pacientes presenta comorbilidades, e incluso podemos evaluar el impacto de intervenciones a nivel de remisión diagnóstica (p. ej., cuántos pacientes dejan de cumplir criterios de TOC tras un tratamiento, evaluado mediante la misma entrevista).
En el contexto de este libro, este capítulo se ubica dentro de la sección de Evaluación y herramientas de medida, por lo que sienta las bases de cómo identificar formalmente el TOC. Los capítulos siguientes (4.2 en adelante) complementarán esta visión abordando otras herramientas, como cuestionarios autoinformados (Y-BOCS, OCI-R, etc.), registros clínicos y métodos cualitativos. Todos estos instrumentos, en conjunto, permiten trazar un perfil completo del paciente con TOC: desde la confirmación del diagnóstico (mediante las entrevistas estructuradas aquí descritas), pasando por la cuantificación de su gravedad, hasta la evaluación de aspectos específicos (subtipos de síntomas, nivel de insight, impacto funcional, etc.).
En definitiva, el uso adecuado de las entrevistas estructuradas en TOC no solo mejora la precisión diagnóstica, sino que también envía un mensaje de seriedad y rigor al paciente. Muchos pacientes reportan alivio al ver que su evaluador sigue una guía detallada —
finalmente alguien está revisando todas mis preocupaciones de manera organizada
— lo cual puede aumentar su confianza en el proceso terapéutico. Al mismo tiempo, el clínico gana una comprensión profunda y ordenada del trastorno que padece el individuo. Por estas razones, aunque no estén exentas de desafíos, las entrevistas estructuradas constituyen una piedra angular en la evaluación del TOC moderno, integrando la ciencia (criterios objetivos, datos de validez) con el arte de la entrevista clínica.