Modelos psicológicos
Los modelos psicológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) intentan explicar cómo surgen y se mantienen las obsesiones y compulsiones desde factores conductuales y cognitivos. A diferencia de las aproximaciones puramente neurobiológicas o genéticas, estos modelos se centran en el aprendizaje, los procesos mentales y las creencias del individuo. Ninguno de ellos por sí solo resulta completamente concluyente sobre la etiología del TOC; sin embargo, cada enfoque aporta una comprensión parcial valiosa y ha influido en las estrategias de tratamiento actuales (Ríos Mercado, 2011).
A continuación, se revisan tres enfoques psicológicos principales: el modelo de aprendizaje por condicionamiento, el modelo cognitivo-conductual clásico y los modelos metacognitivos recientes.
Aprendizaje y condicionamiento
Uno de los primeros intentos por explicar el TOC en términos psicológicos fue mediante principios de aprendizaje. O. Hobart Mowrer propuso la teoría de los dos factores para los trastornos de ansiedad, que luego se aplicó al TOC (Mowrer, 1947, 1951). Según esta teoría, los síntomas obsesivo-compulsivos se adquieren y mantienen a través de dos tipos de condicionamiento: condicionamiento clásico para el desarrollo de las obsesiones y condicionamiento operante para la persistencia de las compulsiones (Trials, 2019).
Condicionamiento clásico
En la primera fase, un estímulo originalmente neutro se asocia repetidamente con una experiencia aterradora o aversiva, pasando a evocar por sí solo miedo o ansiedad. En el caso del TOC, esto significa que situaciones, objetos o incluso pensamientos que eran neutros pueden convertirse en desencadenantes de ansiedad tras emparejarlos con eventos temidos. Un ejemplo clásico se observa en los temores de contaminación: si una persona experimenta una situación traumática relacionada con gérmenes o enfermedad (p. ej., ver sufrir a un familiar gravemente enfermo), puede llegar a asociar ese trauma con objetos o contextos vinculados (como el sillón donde se sentaba el familiar enfermo). Así, por condicionamiento clásico, esos objetos o contextos antes neutros se transforman en estímulos condicionados capaces de disparar ansiedad intensa (Munford, 2014) (Munford, 2014). Este proceso explica por qué ciertas obsesiones parecen “aparecer” después de eventos estresantes: la persona ha aprendido a temer estímulos antes inocuos debido a su asociación con alguna amenaza percibida.
Es importante señalar que, en el TOC, a menudo la generalización del miedo va más allá de una única asociación. Por ejemplo, si alguien desarrolla miedo a contaminarse por tocar el picaporte de una puerta tras escuchar que allí hay gérmenes, pronto puede extender ese miedo a cualquier picaporte, a las superficies en baños públicos, e incluso a dar la mano a otras personas. Este proceso se conoce como condicionamiento de orden superior o generalización del miedo: nuevos estímulos se suman a la cadena de temor al asociarse indirectamente con el estímulo condicionado original (Munford, 2014). De esta manera, el repertorio de obsesiones (situaciones temidas) se expande con el tiempo mediante el aprendizaje asociativo.
Condicionamiento operante
La segunda fase del modelo de Mowrer explica por qué las conductas compulsivas persisten. Una vez que la obsesión (pensamiento o situación temida) provoca ansiedad, la persona descubre –a menudo por ensayo y error– que realizar conductas de neutralización o evitación reduce temporalmente su malestar. Por ejemplo, volviendo al caso de la contaminación, la persona aprende que si se lava las manos de cierta manera ritualizada cada vez que toca un posible contaminante, su ansiedad disminuye momentáneamente. Este alivio actúa como reforzador de la conducta de lavado. En términos operantes, la compulsión queda reforzada negativamente: al realizar el ritual, se elimina o reduce una consecuencia aversiva (la ansiedad o el miedo), lo cual incrementa la probabilidad de repetir esa conducta en el futuro ante la misma obsesión (Munford, 2014). En el ejemplo, desnudarse y lavarse exhaustivamente al llegar a casa “funciona” para que la persona se sienta limpia y segura, reforzando la probabilidad de que repita esa compulsión la próxima vez que sienta contaminación (Munford, 2014) (Munford, 2014).
Con el tiempo, estas conductas compulsivas reforzadas se automatizan y rigidizan, volviéndose hábitos difíciles de romper. El individuo llega a depender de los rituales como su única estrategia para manejar la ansiedad, entrando en un círculo vicioso: los rituales proporcionan alivio inmediato pero impiden que la persona compruebe que sus temores no se cumplen, evitando la “desconfirmación” de la obsesión. Esto bloquea la habituación natural de la respuesta de miedo (Munford, 2014). En condiciones normales, si alguien enfrenta repetidamente un estímulo temido sin que ocurra la consecuencia catastrófica, con el tiempo la respuesta de ansiedad se extingue (extinción del condicionamiento clásico). Sin embargo, en el TOC la persona rara vez permanece suficiente tiempo con la ansiedad porque rápidamente realiza la compulsión para aliviarla. Al escapar del malestar de inmediato, no da oportunidad a que el miedo se reduzca por sí solo, consolidándose la asociación entre el estímulo y el temor. De hecho, estudios clínicos muestran que evitar o “neutralizar” constantemente las obsesiones previene que ocurra la habituación y extinción de la ansiedad (Munford, 2014) (Munford, 2014). En otras palabras, el ritual mantiene viva la obsesión.
Este modelo de aprendizaje ha recibido respaldo empírico y es la base de la terapia conductual más efectiva para el TOC: la Exposición con Prevención de Respuesta (EPR). La EPR consiste precisamente en revertir el proceso de condicionamiento: se expone al paciente a los estímulos que disparan sus obsesiones (p. ej., tocar un objeto “contaminado”) y se impide que lleve a cabo la compulsión habitual, de modo que experimente que la ansiedad disminuye por sí sola y que el temido daño no ocurre (Trials, 2019). Desde su introducción en los años 1960 (Meyer, 1966), esta técnica ha mejorado sustancialmente el pronóstico del TOC (Trials, 2019). Aproximadamente 60–70% de los pacientes que completan tratamientos con EPR logran reducciones significativas de síntomas, e incluso cerca del 25% alcanza una remisión prácticamente completa de las obsesiones y compulsiones (Trials, 2019). Estas mejorías ofrecen un apoyo indirecto a la teoría de condicionamiento: al extinguir las asociaciones de miedo (mediante exposición) y romper el refuerzo de las compulsiones (mediante prevención de respuesta), los síntomas disminuyen. No obstante, alrededor de un 30–40% de pacientes abandona o no responde del todo a la EPR, lo cual sugiere que intervienen también otros factores cognitivos y biológicos en el mantenimiento del TOC (Trials, 2019). Esto nos lleva a considerar modelos adicionales que complementan la explicación puramente conductual.
En suma, el modelo de aprendizaje describe el TOC como un miedo aprendido y autorreforzado. Las obsesiones serían miedos condicionados (a situaciones, pensamientos o objetos previamente asociados con peligro), y las compulsiones funcionarían como evasiones aprendidas que brindan un alivio inmediato pero consolidan el problema a largo plazo (Trials, 2019) (Munford, 2014). Este enfoque esclarece por qué el TOC puede cronificarse: cada ritual evita que la persona “desaprenda” el miedo. A la vez, ofrece una base racional para la terapia de exposición: enfrentar el miedo sin rituales permite desaprender gradualmente la respuesta de ansiedad (extinción). Sin embargo, la teoría de Mowrer no explica por completo por qué surgen ciertas obsesiones sin un trauma aparente o por qué algunas personas desarrollan esas asociaciones de miedo y otras no. Para abordar esas preguntas se han propuesto modelos cognitivos, enfatizando cómo interpreta el individuo sus pensamientos intrusivos.
Modelos cognitivo-conductuales
Las teorías cognitivo-conductuales del TOC se centran en la forma en que la persona interpreta y maneja sus pensamientos intrusivos. Desde esta perspectiva, el contenido de las obsesiones no proviene tanto de asociaciones externas aprendidas, sino de la interpretación errónea de pensamientos involuntarios que en realidad son comunes en la población general. Estudios clásicos han demostrado que tener pensamientos no deseados, extraños o socialmente inaceptables es una experiencia casi universal; la diferencia es que en personas sin TOC esos pensamientos son pasajeros y se descartan sin mayor importancia, mientras que en quienes desarrollan TOC provocan gran malestar, duran más y resultan difíciles de ignorar (Rachman & de Silva, 1978). Dicho de otro modo, la frecuencia o contenido de los pensamientos intrusivos de pacientes con TOC no difiere radicalmente del de personas sanas; lo que cambia es la interpretación y la reacción frente a esos pensamientos (Rachman & de Silva, 1978) (Rachman & de Silva, 1978).
Sobre la base de esta premisa, autores como Steven Rachman y Paul Salkovskis propusieron modelos cognitivos a partir de los años 1980–90 para explicar el origen del TOC. En términos generales, el modelo cognitivo postula que las obsesiones clínicas surgen cuando un pensamiento intrusivo normal recibe una interpretación catastrófica o exageradamente significativa por parte del individuo (Rachman, 1997) (Rachman, 1997). Esa valoración negativa convierte al pensamiento en fuente de ansiedad intensa y activa estrategias contraproducentes para manejarlo (como la neutralización mental o conductual), cerrando el ciclo obsesivo-compulsivo. Salkovskis (1985, 1989) integró estas ideas en una formulación influida por la terapia cognitiva de Beck. Según Salkovskis, las personas con TOC suelen poseer creencias subyacentes disfuncionales que las predisponen a evaluar sus pensamientos intrusos de forma extremosa, especialmente en términos de responsabilidad personal (Salkovskis, 1985) (Mann, 2025). Por ejemplo, un paciente puede tener supuestos como: Tener un pensamiento inmoral es tan malo como la acción misma
, Si no neutralizo un pensamiento intrusivo, soy responsable de cualquier daño resultante
o Debo tener control absoluto sobre mis pensamientos en todo momento
(Salkovskis, 1985). Cuando ocurre un pensamiento intrusivo (por ejemplo, podría lastimar a alguien sin querer
), estas creencias latentes se activan y generan una interpretación del pensamiento como señal de amenaza real o de fallo personal grave (p. ej., ¿y si en el fondo deseo hacer daño?, soy una mala persona por pensar esto, podría ocurrir una tragedia si no hago algo
). Esta interpretación a su vez dispara emociones intensas de ansiedad, culpa o disgusto, junto con una urgencia por neutralizar o evitar la situación relacionada (Musculoskeletal Key, 2016) (Musculoskeletal Key, 2016).
Los temas específicos de estas interpretaciones pueden variar, pero la literatura ha identificado varias creencias disfuncionales centrales en el TOC. El Grupo de Trabajo en Cogniciones Obsesivas (OCCWG, por sus siglas en inglés) definió seis dominios principales de creencias que aparecen con frecuencia en pacientes con TOC (Mann, 2025):
- Responsabilidad exagerada: creencia de que uno tiene una responsabilidad personal desmedida de prevenir daños o catástrofes, aun por eventos fuera de su control. El paciente siente que
si algo malo ocurre, será por mi culpa por no haberlo impedido
. Esto puede abarcar tanto la responsabilidad por comisión (p. ej.,por haber tenido este pensamiento agresivo, podría causar daño
) como por omisión (p. ej.,soy culpable si no compruebo cien veces que apagué la estufa y ocurre un incendio
) (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Esta creencia inflada de responsabilidad moral y causal es un núcleo del TOC y se relaciona especialmente con compulsiones de comprobación y evitación de posibles peligros. - Sobreestimación de la amenaza o del peligro: percepción exagerada de la probabilidad de que ocurran eventos negativos y de la gravedad de sus consecuencias. Quien padece TOC tiende a sobrevalorar el riesgo (por ejemplo, asumir que un leve error tendrá consecuencias catastróficas) y subestimar su capacidad de afrontar ese evento (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Esto alimenta la ansiedad y conduce a comportamientos preventivos excesivos. Un ejemplo es pensar
si toco esa puerta, seguro contraeré una enfermedad mortal
, cuando racionalmente la probabilidad es bajísima. - Perfeccionismo e intolerancia a los errores: creencia de que es inaceptable cometer errores o que las cosas deben hacerse a la perfección. Incluye la necesidad de certeza absoluta y de que todo esté “exactamente en orden” o “bien hecho”. En el TOC, este perfeccionismo se manifiesta en la obsesión por detalles, simetría o ejecución impecable de tareas, generando ansiedad ante la más mínima imperfección (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Los rituales pueden orientarse a intentar alcanzar ese estado perfecto imposible (p. ej., reescribir repetidamente hasta que “se vea justo como debe ser”). El perfeccionismo disfuncional se vincula con retrasos, dudas interminables y la sensación de que nunca es “suficiente”.
- Importancia exagerada de los pensamientos y fusión pensamiento-acción: creencia de que el mero hecho de tener un pensamiento intrusivo relevante significa algo importante acerca de uno mismo o conlleva consecuencias en la realidad. Aquí se enmarca la fusión pensamiento-acción (TAF), en la que la persona cree que pensar algo es equivalente a hacerlo, o que pensar en un evento aumenta la probabilidad de que ocurra (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Por ejemplo:
si imagino a mi familia teniendo un accidente, es casi como desearlo o puede hacer que suceda
. También sienten que tener ciertos pensamientos “prohibidos” significa que son moralmente malos o capaces de atrocidades, aunque racionalmente sepan que no actuarían así. Esta sobreimportancia otorgada a los pensamientos provoca intenso rechazo y miedo hacia las intrusiones, volviéndolas aún más persistentes. - Necesidad de controlar los pensamientos: la creencia de que uno debe ejercer control total sobre su mente y eliminar cualquier pensamiento indeseado. Dado que el individuo con TOC sobrevalora sus pensamientos intrusivos, desarrolla la idea de que es intolerable “dejarlos estar” y tiene la obligación de suprimirlos o neutralizarlos. Existe una fe equivocada en que es posible (y necesario) controlar completamente la corriente de pensamientos (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Cuando inevitablemente la persona no logra eliminar por completo las intrusiones (pues todos los intentos de supresión fallan en algún grado), experimenta culpa y desesperanza, interpretándolo como una prueba de su incapacidad o de la peligrosidad de esos pensamientos. Paradójicamente, numerosos estudios han demostrado que intentar suprimir un pensamiento puede tener el efecto contrario y volverlo más frecuente (el conocido “efecto rebote” de la supresión) (Musculoskeletal Key, 2016).
- Intolerancia a la incertidumbre: dificultad extrema para tolerar la duda o la posibilidad de que ocurra algo no deseado. Las personas con TOC sienten que necesitan certeza absoluta para estar tranquilas; cualquier nivel de incertidumbre les resulta angustiante (Ríos Mercado, 2011) (Ríos Mercado, 2011). Por ello, se enganchan en verificaciones, preguntas repetitivas o búsqueda de garantías constantes. La creencia subyacente es
no puedo soportar no estar 100% seguro; debo eliminar cualquier duda
. Dado que en la vida real la certeza absoluta es imposible, esta creencia condena al individuo a una inquietud perpetua y a rituales interminables en un intento vano de conseguir seguridad total.
Estas creencias disfuncionales, individualmente o en combinación, predisponen a que un pensamiento intrusivo se evalúe como significativo y peligroso, disparando la obsesión. Por ejemplo, si una madre amorosa tiene el fugaz pensamiento de que su bebé podría caerse por las escaleras, una interpretación normal sería “qué idea más rara, obviamente no pasará”; pero si ella posee creencias disfuncionales (responsabilidad exagerada e intolerancia a la incertidumbre, p. ej.), puede pensar: ¿Y si de verdad ocurre? Sería totalmente culpa mía por no vigilar cada segundo; no puedo quedarme con la duda
. Ese solo pensamiento se vuelve intolerable, generando intensa ansiedad y llevándola quizá a vigilar compulsivamente al bebé o evitar las escaleras por completo.
Una vez activadas estas interpretaciones catastróficas, la persona intenta neutralizar la amenaza percibida. Según la formulación de Salkovskis, esta neutralización puede ser encubierta (mental) o abierta (conductual) (Salkovskis, 1989). Por ejemplo, mentalmente repasar una imagen “positiva” para contrarrestar una imagen blasfema sería una neutralización encubierta, mientras que lavarse las manos es una neutralización abierta de la sensación de contaminación. Al llevarse a cabo, la neutralización logra reducir la ansiedad y la sensación de responsabilidad momentáneamente, lo cual refuerza la conducta (como explica el modelo operante). Sin embargo, a largo plazo tiene al menos dos consecuencias negativas: 1) Impide que la persona aprenda que el contenido obsesivo era irracional o de bajo riesgo, porque cada vez que surge la obsesión, la sensación de peligro se corta artificialmente con el ritual en lugar de probar la realidad. 2) Comunica implícitamente al individuo que tuvo razón en preocuparse, es decir, reafirma sus creencias disfuncionales. Por ejemplo, si cree “tener este pensamiento maligno podría causar una desgracia” y para neutralizarlo realiza una oración repetitiva hasta sentir alivio, cuando nada malo ocurre atribuye la salvación a haber rezado y no a que el pensamiento nunca tuvo poder real (Montero Fernández et al., 2013) (Montero Fernández et al., 2013). Así, el ritual confirma la creencia de que efectivamente había peligro y la compulsión lo evitó, fortaleciendo aún más esa creencia. Irónicamente, la neutralización termina incrementando la frecuencia de las obsesiones que pretende eliminar (Montero Fernández et al., 2013) (Montero Fernández et al., 2013). Esto puede explicarse porque cada vez que se produce la intrusión, en lugar de extinguirse por falta de consecuencias, se la sigue tratando como significativa, manteniéndola “viva” en el foco atencional, e incluso los propios actos de neutralizar pueden recordarle a la persona el contenido temido (p. ej., cuanto más se lava alguien, más piensa en la contaminación). El resultado es el mantenimiento y empeoramiento del ciclo obsesivo-compulsivo (Montero Fernández et al., 2013) (Montero Fernández et al., 2013).
El modelo cognitivo-conductual describe así un círculo vicioso: los pensamientos intrusivos activan creencias disfuncionales (responsabilidad, amenaza, necesidad de certeza, etc.), que generan interpretaciones catastróficas y ansiedad. Esta lleva a conductas o pensamientos neutralizadores (compulsiones) para reducir el malestar. La reducción temporaria del malestar refuerza tanto la conducta (por aprendizaje operante) como las creencias erróneas que iniciaron el proceso, incrementando la probabilidad de nuevos pensamientos intrusivos similares (ya que la persona hipervigilante los detecta más) y una menor tolerancia a su presencia (Montero Fernández et al., 2013) (Montero Fernández et al., 2013). Con el tiempo, el paciente queda atrapado pasando de obsesión a compulsión en una espiral creciente.
Este enfoque cognitivo ha sido muy influyente y está respaldado por diversos hallazgos. Por ejemplo, los pacientes con TOC puntúan significativamente más alto que los grupos control en medidas de esas creencias disfuncionales (responsabilidad, sobreestimación de la amenaza, etc.), y tales puntajes se correlacionan con la severidad de sus síntomas (Ríos Mercado, 2011). Estudios longitudinales sugieren que reducir estas creencias se asocia con mejoría clínica, apoyando su papel causal (Ríos Mercado, 2011). Más aún, experimentos controlados han demostrado efectos inmediatos de estas cogniciones: inducir artificialmente un sentido de responsabilidad exagerada en individuos sanos puede llevarlos a conductas tipo TOC, como aumentar la comprobación repetitiva, comparado con controles sin esa inducción (Mann, 2025). En un estudio, participantes no clínicos a quienes se les hizo sentir personalmente responsables por prevenir un daño mostraron un aumento significativo en comportamientos de verificación, semejante al de pacientes obsesivos (Arntz et al., 2007; Mancini et al., 2004) (Mann, 2025). Esto sugiere que la sensación de responsabilidad puede disparar respuestas obsesivo-compulsivas incluso en personas sin TOC, apoyando la idea de que tales creencias contribuyen directamente a los síntomas.
En la práctica clínica, el modelo cognitivo-conductual ha dado lugar a intervenciones específicas dentro de la TCC para el TOC. Además de la exposición y prevención de respuesta (que nació del marco del condicionamiento), se emplean técnicas cognitivas para reestructurar estas creencias distorsionadas. Por ejemplo, el terapeuta trabaja con el paciente para desafiar la evidencia objetiva de sus supuestos (¿realmente es responsable de todos los resultados?, ¿cuál es la probabilidad real del desastre que teme?, ¿qué le diría a otra persona en su situación?) (Trials, 2019). También se entrenan estrategias para tolerar la incertidumbre y la ansiedad sin recurrir al ritual, demostrando que el malestar disminuye por sí solo y que las consecuencias temidas no ocurren. La psicoeducación juega un rol importante: enseñar al paciente que los pensamientos intrusivos por sí mismos no son peligrosos ni indican que uno vaya a actuar de cierta forma. Todo esto ayuda a debilitar la interpretación catastrófica de las obsesiones. Numerosos estudios han avalado la eficacia de la TCC enfocada en estas creencias para reducir significativamente los síntomas del TOC (Rachman, 1997) (Mann, 2025). De hecho, las guías clínicas internacionales recomiendan combinar la exposición con técnicas cognitivas en muchos casos, para abordar tanto el componente conductual (hábito de evitación) como el componente interpretativo del TOC.
En síntesis, el modelo cognitivo-conductual del TOC propone que las obsesiones no son más que pensamientos intrusivos normales malinterpretados bajo ciertas creencias disfuncionales, y que las compulsiones son intentos aprendidos de neutralizar esas interpretaciones catastróficas. Este modelo complementa al de condicionamiento: mientras el condicionamiento explica cómo la conducta de evitación se refuerza, el enfoque cognitivo explica por qué el pensamiento inicial se percibió como una amenaza que “merecía” ser evitada. Vemos así que los dos niveles interactúan: la estructura de creencias determina qué estímulos o pensamientos dispararán obsesiones y motivarán compulsiones, y a su vez el éxito aparente de las compulsiones refuerza esas creencias. En los últimos años, las teorías cognitivas han seguido evolucionando, y un grupo particular de modelos ha puesto el foco todavía más arriba, en el nivel “meta” del pensamiento: cómo la persona entiende y gestiona su propia actividad mental. Estos modelos metacognitivos ofrecen otra capa de explicación para el TOC.
Modelos metacognitivos
Los modelos metacognitivos del TOC representan una evolución de las teorías cognitivas, enfatizando las creencias sobre los propios pensamientos y procesos mentales (es decir, la metacognición). Adrian Wells y otros autores propusieron que, más allá del contenido específico de las obsesiones, en el TOC existen creencias de orden superior acerca del significado y poder de los pensamientos que desempeñan un papel fundamental en el inicio y mantenimiento del trastorno (Trials, 2019). Dicho de otra forma, no solo importa lo que la persona piensa, sino lo que cree acerca de sus pensamientos.
El modelo metacognitivo de Wells (Wells, 1997; Wells, 2000) identifica dos dominios principales de creencias metacognitivas implicados en el TOC (Trials, 2019)(Trials, 2019):
Creencias de fusión y significación de los pensamientos: El primer dominio engloba las creencias sobre la peligrosidad, importancia y significado de tener ciertos pensamientos o sensaciones intrusivas (Trials, 2019). Aquí se incluyen las llamadas creencias de “fusión pensamiento-evento/acción”. Wells describe tres tipos: TAF, TEF y TOF (Trials, 2019). La fusión pensamiento-acción es similar a la descrita en el modelo cognitivo tradicional: la idea de que “pensar en una acción es prácticamente lo mismo que realizarla” (por ejemplo, “si pienso en apuñalar a alguien, acabaré haciéndolo”) (Trials, 2019). La fusión pensamiento-evento extiende esto a eventos externos: “tener el pensamiento de que ocurra X significa que X va a suceder en la realidad” (por ejemplo, “si imagino un accidente de coche, significa que va a ocurrir un accidente”) (Trials, 2019), o incluso que ya ocurrió (p. ej., “si pienso que atropellé a alguien, es que probablemente lo hice”). Por último, la fusión pensamiento-objeto supone que los pensamientos o emociones “negativas” pueden transmitirse a objetos físicos y contaminar personas a través de esos objetos (por ejemplo, “si toco este objeto pensando que es maligno, esa maldad se quedará en el objeto y pasará a quien lo toque”) (Trials, 2019). En conjunto, estas creencias de fusión otorgan a los pensamientos intrusivos un peso desmesurado: la persona cree que por el solo hecho de tener una idea indeseada, se vuelve inminente una desgracia o queda manchada su moral. Así, cada intrusión se interpreta como una amenaza real (“tener este pensamiento es peligroso”) y genera un profundo miedo y culpa. Una madre con TOC de agresión, por ejemplo, puede estar convencida de que imaginar un daño a su hijo es tan aborrecible como cometerlo y que incluso el pensamiento podría impulsar el acto; esta creencia la horroriza al punto de evitar cualquier situación en que le vengan tales ideas, o realizar oraciones para “anularlas”.
Creencias sobre la necesidad de rituales y el control cognitivo: El segundo dominio abarca las creencias metacognitivas acerca de cómo responder a las obsesiones, es decir, sobre la necesidad de ciertas acciones mentales o conductuales para controlar los pensamientos intrusivos y sus supuestas consecuencias (Trials, 2019). Por ejemplo, muchos pacientes desarrollan la creencia de que “debo realizar X ritual para prevenir el daño o aliviar la ansiedad, de lo contrario no podré controlarme o algo terrible pasará”. Son reglas autoimpuestas que a menudo toman la forma de si ocurre tal pensamiento, entonces tengo que hacer tal cosa. Un caso común es creer que se debe repetir un acto mental hasta sentir una sensación interna de que está “bien” o “completo”. Wells describe que quienes padecen TOC suelen usar “señales de detención” internas para saber cuándo terminar un ritual, en lugar de criterios objetivos (Trials, 2019). Esa señal suele ser una sensación subjetiva de alivio o “ahora se siente correcto” (por ejemplo: “tengo que lavarme las manos hasta que sienta que realmente están limpias y puedo relajarme”). Esta necesidad percibida de llevar a cabo rituales hasta alcanzar la certeza o la sensación exacta es en sí misma una creencia metacognitiva: la creencia de que el ritual es imprescindible para mantener el control o la seguridad. Además, entran aquí las creencias sobre la memoria y atención: muchos pacientes creen que deben monitorear constantemente sus pensamientos para no “pasar algo por alto”, lo cual paradójicamente aumenta la percepción de intrusiones (Trials, 2019). Por ejemplo, alguien con obsesiones de responsabilidad puede pensar que debe revisar mentalmente todas sus acciones del día para asegurarse de no haber causado un daño sin darse cuenta; esta monitorización continua mantiene la mente enfocada en posibles errores y alimenta nuevas dudas.
En el modelo metacognitivo, cuando una intrusión activa estos sistemas de creencias, se desencadena una cascada: el pensamiento intrusivo cobra significado (ya sea moral, de peligro real, etc.) debido a las creencias de fusión, generando intensa ansiedad y sensación de amenaza (Trials, 2019)(Trials, 2019). Inmediatamente entran en juego las creencias de segundo orden que dictan que hay que hacer algo frente a ese pensamiento: surge la urgencia de poner en marcha un ritual, supuestamente para neutralizar el peligro y reducir la ansiedad. El individuo entonces se involucra en comportamientos compulsivos abiertos (p. ej., limpiar, verificar, reordenar) o rituales encubiertos (rezar, repetir frases mentalmente, revisar pensamientos) guiados por esas reglas internas (Trials, 2019)(Trials, 2019). Estos rituales se llevan a cabo hasta que la señal interna (p. ej., sentir alivio, o pensar “ya está a salvo”) indica que pueden detenerse (Trials, 2019). Durante todo el proceso, el paciente suele estar hiperatento a sus sensaciones y pensamientos, buscando cualquier indicio de que sigue habiendo peligro, lo cual irónicamente aumenta la frecuencia con que nota intrusiones (por un efecto de vigilancia aumentada) (Trials, 2019). Finalmente, el ritual logra una reducción temporal del malestar y refuerza la idea de que era necesario. Por ejemplo, si alguien cree que “contar hasta 7 evitará que cometa una blasfemia” y efectivamente cuenta hasta 7 y no ocurre nada malo, atribuirá la ausencia de desastre a haber contado, confirmando su creencia de que debía hacerlo (Trials, 2019)(Trials, 2019). Así, al igual que en el modelo cognitivo tradicional, las compulsiones terminan fortaleciendo las creencias originales, perpetuando el ciclo.
Un aspecto interesante planteado por Wells es que, desde su perspectiva, muchas de las creencias identificadas por el modelo cognitivo estándar (responsabilidad exagerada, intolerancia a la incertidumbre, etc.) serían en realidad consecuencia de estas creencias metacognitivas más fundamentales (Musculoskeletal Key, 2016). Por ejemplo, la creencia de responsabilidad excesiva podría derivar de la fusión pensamiento-acción: si alguien cree que tener un pensamiento malo implica haber hecho algo malo, naturalmente se sentirá completamente responsable de prevenir cualquier daño asociado al pensamiento. Esto sugiere que trabajar solo a nivel de las creencias intermedias (responsabilidad, amenaza, perfeccionismo, etc.) podría no ser suficiente si persisten las metacogniciones de fondo que les dan origen. Esta diferencia de énfasis tiene implicaciones terapéuticas: la Terapia Metacognitiva (MCT) propone centrarse directamente en modificar las creencias sobre los pensamientos y la necesidad de rituales, en lugar de disputar el contenido específico de cada obsesión (Trials, 2019)(Trials, 2019). Por ejemplo, en vez de discutir cuán realista es la probabilidad de atropellar a alguien (contenido), se trabaja en la creencia “mi pensamiento es peligroso y debo actuar sobre él”, enseñando al paciente que un pensamiento por horrible que parezca es solo eso, un evento mental sin poder causal. El objetivo es que la persona deje de considerar necesario controlar o eliminar sus pensamientos intrusivos. Estudios preliminares indican que este enfoque metacognitivo produce mejoras clínicas significativas, con algunos pacientes recuperándose tras intervenciones breves centradas exclusivamente en ajustar esas creencias de nivel superior (Trials, 2019)(Trials, 2019). Si bien la MCT aún se considera un tratamiento complementario y se necesitan más ensayos controlados, los resultados iniciales apoyan la idea de que la metacognición desempeña un rol crucial en el TOC.
Otro modelo relacionado con lo metacognitivo es la teoría de la confusión inferencial. Propuesto por Kieron O’Connor y Frederick Aardema, este enfoque (también llamado Enfoque basado en la inferencia o I-CBT por sus siglas en inglés) sugiere que en el TOC muchas obsesiones surgen de un estilo de razonamiento peculiar: la persona llega a confundir una posibilidad imaginada con la realidad presente (Shroyer, 2023). En circunstancias normales, los individuos basamos nuestras inferencias en la evidencia sensorial y contextual disponible (“creo que algo es verdad si veo indicios reales de ello”). En cambio, quienes padecen TOC a veces dan un salto lógico y actúan “como si” una mera hipótesis o duda fuese un hecho, aunque sus sentidos indiquen lo contrario. Esta confusión inferencial se compone de tres elementos principales: (1) una confianza excesiva en las posibilidades hipotéticas (¿y si...?) incluso sin evidencia, (2) una desconfianza de las propias percepciones o sentido común, y (3) el uso de asociaciones irrelevantes (información externa, recuerdos de casos leídos, etc.) para alimentar la creencia de que la posibilidad es real (Shroyer, 2023)(Shroyer, 2023). Por ejemplo, una persona puede cerrar la llave del gas y ver claramente que está cerrada, pero casi de inmediato pensar ¿Y si en realidad quedó abierta?. Aunque sus sentidos (vista, olfato) le dicen que no hay fuga, la duda imaginaria predomina. Puede recordar una noticia de una explosión por gas (asociación fuera de contexto) y convencerse: Puede que la mía también esté abierta y yo no me dé cuenta. Esta cadena lleva a la obsesión de haber dejado el gas abierto y a la compulsión de verificar reiteradamente todas las perillas. Similarmente, alguien que condujo sin incidentes puede, tras llegar a casa, ser invadido por el pensamiento ¿Y si atropellé a alguien en el camino sin notarlo?. Aunque no hubo ningún signo real (ni impacto, ni haber visto a alguien), la simple idea abstracta toma fuerza de realidad en su mente. La persona comienza a dudar de sus propios sentidos (no puedo fiarme, tal vez ocurrió y no lo percibí) y quizás incluso evoca historias de conductores que huyeron tras un accidente, alimentando el temor. Termina regresando al recorrido para comprobar que no haya víctimas en la carretera.
Según este modelo inferencial, la obsesión no es un pensamiento intruso aislado, sino el resultado de un proceso imaginativo que construye una narrativa posible y le otorga credibilidad por encima de la experiencia directa (Shroyer, 2023). Las compulsiones, entonces, son intentos de resolver esa duda inferida (buscar confirmación en la realidad de que la catástrofe imaginada no ocurrió). El problema es que, al ceder repetidamente a esas dudas sin fundamento real, el individuo refuerza su tendencia a desconfiar de sí mismo. Se instala la creencia de que “mis sentidos pueden fallar, no puedo estar seguro, siempre cabe la peor posibilidad”. De esta forma, la confusión inferencial perpetúa el TOC mediante una falta de anclaje en la realidad: el paciente vive en un ¿y si...? constante.
La buena noticia es que, al ser un error cognitivo identificable, es posible revertir la confusión inferencial mediante terapia. La terapia basada en la inferencia (IBT o I-CBT) se centra en enseñar al paciente a reconocer cuándo está dando por real una posibilidad ficticia, a reevaluar la confianza que pone en su imaginación frente a sus sentidos y a resistir la tentación de verificar compulsivamente (Shroyer, 2023)(Shroyer, 2023). Por ejemplo, se entrena a la persona a decirse: Esto es solo un ‘¿y si?’ creado por mi mente, no una probabilidad objetiva ahora mismo. Con práctica, el individuo aprende a tolerar la incertidumbre normal sin saltar a conclusiones catastróficas infundadas. Estudios clínicos iniciales sugieren que abordar directamente esta forma de razonamiento puede reducir significativamente ciertos tipos de obsesiones basadas en la duda patológica (Shroyer, 2023)(Shroyer, 2023). La confusión inferencial complementa al modelo metacognitivo de Wells: mientras este último se enfoca en creencias sobre pensamientos (p. ej. “pensar algo puede hacerlo real”), el modelo inferencial describe el paso a paso de cómo alguien llega a creer en esa realidad imaginada. Ambos modelos enfatizan que el TOC no se trata simplemente del contenido de un pensamiento, sino de un estilo de pensamiento disfuncional respecto a la certeza, la evidencia y la interpretación de la propia mente.
En conclusión, los modelos psicológicos del TOC –ya sean conductuales, cognitivos o metacognitivos– ofrecen cada uno una pieza del rompecabezas. El enfoque de aprendizaje explica cómo las respuestas de miedo y alivio condicionadas forman un hábito auto-reforzado. El enfoque cognitivo-conductual aclara cómo ciertas creencias y evaluaciones erróneas convierten pensamientos comunes en obsesiones angustiosas y motivan actos compulsivos. Los modelos metacognitivos e inferenciales profundizan aún más, mostrando que las personas con TOC a menudo se relacionan con sus propios pensamientos de maneras poco habituales: les atribuyen un poder desmesurado o confunden posibilidades con realidades inminentes. Lejos de ser excluyentes, estos modelos se complementan y juntos proporcionan una comprensión más integral del TOC. De hecho, el paradigma actual tiende hacia enfoques integradores biopsicosociales, donde los factores psicológicos interactúan con vulnerabilidades biológicas (p. ej., predisposición genética, neurocircuitos del hábito) y factores sociales (p. ej., experiencias tempranas de crianza rígida que inculcan miedo a los errores, modelamiento cultural, estrés vital) para dar forma al trastorno.
Desde la perspectiva práctica, cada modelo ha aportado herramientas terapéuticas eficaces: la exposición con prevención de respuesta surgida del condicionamiento, la reestructuración cognitiva derivada del modelo de creencias, y las técnicas de descentramiento y manejo de la incertidumbre inspiradas en la metacognición e inferencia. El éxito de tratamientos combinados sugiere que abordar tanto los hábitos conductuales como las interpretaciones cognitivas y metacognitivas proporciona el mejor resultado para los pacientes (Trials, 2019)(Trials, 2019). En definitiva, entender el TOC desde múltiples lentes psicológicas nos permite atacar el problema en todos sus frentes: rompiendo los ciclos de refuerzo, corrigiendo las percepciones distorsionadas y devolviendo a la persona la confianza en su propia mente y en la realidad que la rodea.