Trastornos de ansiedad y depresión

Trastornos de ansiedad comórbidos más frecuentes

Dentro del espectro de trastornos de ansiedad, el TOC muestra altas tasas de solapamiento diagnóstico con varias condiciones. Históricamente, el TOC fue considerado en sí mismo un trastorno de ansiedad debido al papel central de la ansiedad en su sintomatología; de hecho, antes del 2013 figuraba dentro del capítulo de trastornos de ansiedad en los manuales diagnósticos. Sin embargo, con la publicación del DSM-5 (2013) el TOC se reclasificó en una categoría propia (“Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados”), separada de los trastornos de ansiedad tradicionales (American Psychiatric Association, 2013). Esta reclasificación refleja que, si bien el TOC comparte con la ansiedad el elemento de temor y malestar, también presenta características distintivas (como la presencia de compulsiones y ciertos contenidos de pensamiento) que justifican una categoría diferenciada. No obstante, clínicamente el TOC suele coexistir con trastornos de ansiedad convencionales y guardar con ellos relaciones estrechas.

Entre los trastornos de ansiedad comórbidos con TOC, se destacan los siguientes:

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): caracterizado por preocupaciones excesivas y persistentes sobre múltiples aspectos de la vida cotidiana. Es una de las comorbilidades ansiosas más comunes en TOC; diversos estudios reportan que entre un 5% y 31% de los pacientes con TOC cumplen criterios de TAG (Sharma et al., 2021). Ambos trastornos comparten la presencia de preocupación crónica, pero en el TOC suelen existir obsesiones más focalizadas, intrusivas y a veces irracionales (p. ej., temor a contaminarse con gérmenes en situaciones inocuas) acompañadas de rituales, mientras que en el TAG las preocupaciones son más realistas o verosímiles (p. ej., preocupaciones financieras, laborales o de salud cotidiana) y no van seguidas de compulsiones estrictas. Aun así, es posible que un individuo con TOC también experimente la ansiedad difusa y anticipatoria típica del TAG de forma simultánea.

• Fobia social (trastorno de ansiedad social): consiste en un miedo intenso a la evaluación negativa por parte de otros en situaciones sociales. La comorbilidad entre TOC y fobia social se ha estimado entre 8% y 25% de los casos (Sharma et al., 2021). Un solapamiento típico ocurre cuando las obsesiones del TOC giran en torno al temor al ridículo o a comportarse de manera inapropiada socialmente, lo cual alimenta la ansiedad social. Por ejemplo, un paciente con TOC puede temer de forma obsesiva haber dicho o hecho algo ofensivo sin darse cuenta, y ese pensamiento intrusivo exacerba la evitación de situaciones sociales (propia de la fobia social). Aunque ambos trastornos involucran miedo al juicio ajeno, en la fobia social las conductas de afrontamiento suelen ser la evitación o la seguridad (p. ej., ensayar mentalmente conversaciones), mientras que en el TOC podrían aparecer compulsiones más ritualizadas (p. ej., pedir repetidas tranquilizaciones de que “todo estuvo bien” tras un encuentro social, un comportamiento compulsivo de búsqueda de certeza).

• Trastorno de pánico: episodios repentinos de miedo intenso acompañados de síntomas físicos (palpitaciones, disnea, etc.) y preocupación persistente por sufrir nuevas crisis. La comorbilidad reportada entre TOC y trastorno de pánico varía aproximadamente de 6% a 26% (Sharma et al., 2021). En algunos pacientes con TOC, las propias obsesiones desencadenan ataques de pánico —por ejemplo, una imagen mental intrusiva horrorizante puede llevar a una reacción de pánico—. Inversamente, personas con trastorno de pánico pueden desarrollar pensamientos obsesivos sobre sus síntomas físicos o sobre evitar a toda costa detonantes de las crisis, difuminando la frontera con un ritual obsesivo-compulsivo. Aún así, se distinguen porque en el TOC típicamente hay rituales repetitivos dirigidos a neutralizar una amenaza percibida, mientras que en el trastorno de pánico predomina el miedo agudo a sensaciones corporales y la evitación de situaciones asociadas a ellas (p. ej., evitar ejercicio por temor a taquicardia), más que rituales activos.

• Fobias específicas: miedos intensos a objetos o situaciones particulares (p. ej., alturas, insectos, sangre). Algunos estudios sugieren que hasta un 46% de pacientes con TOC puede tener alguna fobia específica comórbida (Sharma et al., 2021), aunque la cifra varía ampliamente. Un caso frecuente es la fobia a la contaminación, que puede presentarse de forma independiente o como parte del contenido del TOC. Cuando coexisten, no siempre es sencillo discernir si se trata de una verdadera fobia (miedo focal a un contaminante específico, con evitación pasiva) o de una obsesión contaminante del TOC (pensamiento más irracional y difuso sobre la suciedad o los gérmenes, con rituales de limpieza). En la práctica clínica, el elemento diferenciador suele ser la presencia de compulsiones ritualizadas: si la persona se ve impelida a realizar elaboradas conductas de limpieza o desinfección que le toman tiempo excesivo y van más allá de evitar el objeto temido, sugiere TOC más que una fobia simple.

• Trastorno de ansiedad de separación: especialmente relevante en niños y adolescentes con TOC de inicio temprano. Estudios en población pediátrica hallan tasas elevadas de ansiedad de separación concomitante con TOC (Infocop, s.f.). En estos casos, el niño puede presentar tanto obsesiones/compulsiones (p. ej., rituales de comprobación antes de dormir) como un temor intenso a separarse de sus figuras parentales, lo cual complica el cuadro clínico. Es posible que la ansiedad de separación actúe como factor estresante que exacerba las obsesiones, o que ciertas compulsiones del niño (p. ej., llamar repetidamente a sus padres para tranquilizarse) se solapen con síntomas de separación. La concurrencia de TOC y ansiedad de separación sugiere vulnerabilidades compartidas en la infancia, como un estilo de apego ansioso o inhibición conductual, y requiere intervenciones que aborden ambas problemáticas.

Cabe mencionar que otros trastornos relacionados, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), no se clasifican actualmente como trastornos de ansiedad en DSM-5, pero también pueden coexistir con TOC en ciertos casos. Por ejemplo, una persona que ha sufrido un trauma puede desarrollar TEPT y posteriormente manifestar síntomas obsesivo-compulsivos, quizá como un intento mal adaptativo de obtener control o aliviar la ansiedad derivada del trauma. Aunque la comorbilidad directa TOC-TEPT no es muy prevalente, cuando ocurre plantea desafíos diagnósticos (distinguir intrusiones traumáticas de obsesiones, o rituales de evitación traumática de compulsiones) y terapéuticos particulares.

Impacto clínico de la comorbilidad ansiosa

La presencia de uno o más trastornos de ansiedad comórbidos tiende a agravar la presentación del TOC y a complicar su manejo. En general, cuando el TOC coexiste con otra ansiedad, se observa una mayor severidad de los síntomas y un círculo vicioso de refuerzo mutuo: las obsesiones del TOC alimentan la ansiedad general y, a su vez, la elevada ansiedad basal disminuye la capacidad de la persona para resistir las compulsiones. Por ejemplo, un paciente con TOC + trastorno de ansiedad generalizada puede sentir una ansiedad difusa permanente que disminuye su insight y aumenta la frecuencia con que recurre a sus rituales para obtener alivio momentáneo. Asimismo, la comorbilidad con fobia social o ansiedad social puede impedir que la persona busque ayuda o comparta sus síntomas por vergüenza, retrasando el diagnóstico. En niños, la coexistencia de TOC con ansiedad de separación o fobia escolar puede ocasionar ausentismo y un marcado deterioro académico y social superior al que provocaría cada trastorno por separado.

Algunos estudios sugieren que ciertas combinaciones, como TOC + trastorno de pánico, se asocian con un curso más fluctuante y con mayor probabilidad de utilización de servicios de urgencia (debido a las crisis de pánico sobreañadidas al TOC). En contraste, en casos de TOC + fobias específicas, la disfunción puede ser más circunscrita si las fobias no interfieren con los rituales del TOC, aunque igualmente limitan el funcionamiento general. En cualquier caso, la evidencia clínica indica que entre más comórbida ansiosa presente el paciente con TOC, mayor es la carga sintomática total y más áreas de su vida resultan afectadas (familia, trabajo, actividades sociales) (Hathway et al., 2024). Por ello, las guías clínicas enfatizan evaluar sistemáticamente la presencia de ansiedad comórbida en todo paciente con TOC, pues su identificación puede influir en el plan terapéutico (Reddy et al., 2017).

Diagnóstico diferencial entre TOC y otros trastornos de ansiedad

Distinguir el TOC de otros trastornos de ansiedad es fundamental para un diagnóstico preciso, dado que comparten ciertos rasgos (ansiedad, pensamientos recurrentes, evitación) pero difieren en la naturaleza de las preocupaciones y en la respuesta conductual a las mismas. A continuación se resumen criterios clínicos útiles para el diagnóstico diferencial:

• Contenido de los pensamientos y fuente de la amenaza: En los trastornos de ansiedad no obsesivos (como TAG, fobias o ansiedad social), los temores del paciente suelen girar en torno a preocupaciones de la vida real o peligros objetivos (aunque exagerados). Por ejemplo, en el TAG la persona se preocupa por su salud, finanzas o desempeño cotidiano –temas que, si bien sobreestimados, son parte de la realidad cotidiana–. En el TOC, en cambio, las obsesiones típicamente involucran contenidos que pueden ser ajenos a circunstancias reales o claramente irracionales y egodistónicos (p. ej., miedo a contaminarse mortalmente por tocar el picaporte de casa, dudas extravagantes sobre si atropelló a alguien sin notarlo, imágenes mentales “prohibidas” de naturaleza violenta o sexual sacriléga, etc.). El DSM-5 destaca que a menudo las obsesiones tienen un tinte “no realista, mágico o extraño” que no se observa en las preocupaciones de trastornos de ansiedad tradicionales (Falk et al., 2020). Así, cuando el contenido del pensamiento es de naturaleza fantástica, ilógica o desproporcionada (y especialmente si el paciente mismo lo reconoce como absurdo aunque no pueda evitarlo), se inclina la balanza diagnóstica hacia TOC más que hacia un trastorno de ansiedad común.

• Presencia de compulsiones o rituales: Este es quizás el criterio diferencial más claro. En los trastornos de ansiedad como las fobias o el TAG, la respuesta conductual primordial es la evitación de aquello que causa miedo (p. ej., evitar volar en el caso de una fobia a volar, o evitar situaciones sociales en la fobia social) y conductas precautorias relativamente lógicas (p. ej., llevar encima un inhalador quien tiene pánico a ahogarse). En el TOC, por el contrario, frente a las obsesiones surgen conductas compulsivas que suelen ser estereotipadas, repetitivas y no conectadas de forma realista con la fuente del temor (Falk et al., 2020). Por ejemplo, una persona con ansiedad social puede manejar su miedo preparando cuidadosamente sus conversaciones (conducta preventiva comprensible), mientras que una persona con TOC podría, ante el pensamiento de ofender a alguien, sentir la necesidad irresistible de repetir mentalmente una frase “neutralizadora” o de tocar un objeto un número determinado de veces para "evitar" un desastre social –acciones que objetivamente no guardan relación lógica con el miedo a ser juzgado. Según los criterios diagnósticos, en el TOC las compulsiones son excesivas o no guardan una conexión realista con el evento temido, a diferencia de las conductas de evitación más congruentes con la realidad de las fobias (Falk et al., 2020). Si en la evaluación clínica se observan rituales formales (ya sean comportamentales o mentales) realizados con el propósito de aplacar la ansiedad, se debe pensar en TOC. En ausencia de tales rituales, y primando solo la evitación o las medidas de seguridad ordinarias, es más probable un trastorno de ansiedad distinto.

• Insight y resistencia: Tanto en TOC como en algunos trastornos de ansiedad el paciente puede reconocer que sus temores son exagerados, pero por lo general en el TOC existe un grado de insight variable específico sobre la irracionalidad de las obsesiones y, aun así, una incapacidad de controlar los impulsos a ritualizar. En trastornos de ansiedad, aunque el miedo sea intenso, el paciente suele comprender que su reacción quizá es excesiva (insight presente) y, además, no experimenta el mismo tipo de “urgencia compulsiva” por realizar actos para neutralizar pensamientos. Por ejemplo, alguien con TAG puede darse cuenta de que preocuparse en exceso no soluciona nada e intentar (a veces sin éxito) distraerse de sus preocupaciones, mientras que alguien con TOC a pesar de saber que su compulsión es irracional, se siente forzado a llevarla a cabo para aliviar la angustia momentáneamente. Si el clínico observa ese patrón de pensamiento intrusivo + ritual obligatorio, el diagnóstico se orienta a TOC. Por otro lado, si la ansiedad se manifiesta más bien como una preocupación constante pero sin pensamientos intrusos discretos ni conductas ritualizadas (por ejemplo, en el TAG la ansiedad es más libre-flotante, no aparecen imágenes o impulsos extraños súbitos), es un indicador a favor de un trastorno de ansiedad no obsesivo.

• Ejemplo clínico ilustrativo: Considérese dos pacientes con temor intenso a vomitar. El Paciente A (Max) evita a toda costa estar cerca de personas enfermas, se retira de reuniones si escucha que alguien tiene náuseas y experimenta pánico ante la mínima señal de malestar estomacal. No realiza rituales, pero su evitación es extrema. El Paciente B (Sara) comparte el miedo a vomitar; además de evitar posibles contagios, ella realiza lavados de manos excesivos y ritualizados, contando mentalmente cierto número de segundos cada vez, y solo se calma temporalmente si siente que “lo hizo correctamente”. En este escenario, ambos muestran miedo a un hecho concreto (enfermar y vomitar), pero Max presenta el patrón típico de una fobia específica (miedo definido y conductas de evitación proporcionales al temor), mientras que Sara exhibe claras compulsiones desconectadas de una prevención realista (lavados rituales prolongados, contar) indicativas de TOC (Falk et al., 2020). Este ejemplo destaca cómo la presencia de rituales ineficaces distingue al TOC de un trastorno de ansiedad más estándar con una preocupación similar.

En resumen, para el diagnóstico diferencial entre TOC y trastornos de ansiedad es útil preguntar: ¿Las preocupaciones del paciente versan sobre peligros cotidianos o implican ideas extrañas/hipotéticas? ¿La respuesta conductual es esencialmente la evitación, o el paciente se ve impulsado a realizar actos o pensamientos repetitivos para aliviar la ansiedad? ¿Considera estos actos como irracionales pero necesarios? Las respuestas orientan al clínico en una dirección u otra. Es importante recordar, no obstante, que TOC y trastornos de ansiedad pueden coexistir en el mismo individuo, como hemos descrito; en tales casos, se diagnosticarían ambos trastornos y se abordaría cada uno en el plan de tratamiento.

Relación entre TOC y depresión: prevalencia y secuencia temporal

La depresión mayor es probablemente la comorbilidad más frecuente en el TOC. Diversos estudios han señalado que entre el 50% y 60% de los pacientes con TOC experimentarán un episodio de depresión clínica en algún momento de su vida (International OCD Foundation, 2019). Metaanálisis recientes corroboran que alrededor de la mitad de los casos de TOC presentan un trastorno depresivo a lo largo del curso de la enfermedad (Sharma et al., 2021), lo que convierte a la depresión en la complicación comórbida más común en el TOC adulto. Esta asociación ha sido tan consistente que históricamente se consideraba al TOC dentro del espectro de los trastornos del estado de ánimo en ciertos enfoques psicopatológicos.

En términos de secuencia temporal, la evidencia sugiere fuertemente que el TOC suele preceder a la depresión. La mayoría de pacientes con ambos diagnósticos refieren que los síntomas obsesivo-compulsivos empezaron antes, y la depresión surgió posteriormente en el curso de la enfermedad (International OCD Foundation, 2019). Esta depresión secundaria parece ser una consecuencia del impacto crónico del TOC en la vida del individuo. Las obsesiones intrusivas, el agotamiento por los rituales repetitivos, la sensación de pérdida de control y el detrimento funcional (laboral, social, familiar) actúan como factores estresantes que, mantenidos en el tiempo, pueden llevar a un estado de desesperanza, anhedonia y abatimiento emocional característico de la depresión (International OCD Foundation, 2019). Un estudio prospectivo a 4 años confirmó que en la gran mayoría de los casos la carga incapacitante del TOC fue el factor desencadenante de síntomas depresivos, más que al contrario (International OCD Foundation, 2019). Es decir, conforme el TOC se cronifica o empeora, va minando la resiliencia psicológica de la persona y puede precipitar una depresión clínica.

Por supuesto, existen excepciones: algunos individuos presentan primero un trastorno depresivo y posteriormente desarrollan TOC. Sin embargo, no hay evidencia clara de que la depresión cause TOC de novo (International OCD Foundation, 2019) (International OCD Foundation, 2019). Más bien, en esos casos, podría tratarse de un TOC pre-existente de bajo nivel que se exacerba bajo el estrés de la depresión, o de coincidencia. En general, la depresión primaria no parece transformar a alguien sin vulnerabilidad previa en un paciente con TOC, mientras que el TOC crónico sí incrementa el riesgo de que aparezca depresión secundaria. Además, ciertos rasgos del TOC, como el perfeccionismo patológico, también se asocian a la depresión: la persona con TOC suele tener estándares inalcanzables y sentir fracaso constante, terreno fértil para desarrollar sentimientos depresivos (International OCD Foundation, 2019).

Características de la depresión comórbida en el TOC

Cuando el TOC y la depresión ocurren juntos, la presentación clínica puede tener particularidades. Por un lado, la depresión en estos pacientes suele manifestarse con un alto componente de rumiación: el individuo no solo lidia con pensamientos obsesivos de contenido específico, sino que además puede incurrir en rumiaciones depresivas generalizadas (auto-reproches, desesperanza sobre el futuro, pensamientos de inutilidad). Se ha propuesto que la rumiación persistente actúa como puente entre TOC y depresión; de hecho, la tendencia a rumiar es un predictor significativo de depresión en personas con TOC (International OCD Foundation, 2019). Estudios han mostrado que quienes presentan TOC terminan deprimidos con más frecuencia si tienden a rumiar constantemente sobre sus obsesiones y el malestar que les generan (International OCD Foundation, 2019). Es fácil entender por qué: el paciente con TOC puede sentirse atrapado en un ciclo mental de pensar y repensar sus temores sin encontrar salida (rumiación obsesiva), y eso deriva en sentimientos de impotencia y tristeza profunda cuando percibe que nada mejora, consolidándose así la depresión.

Otra característica es que la sintomatología depresiva en pacientes con TOC a menudo está estrechamente ligada al contenido del TOC. Por ejemplo, un individuo con TOC de contaminación severa puede deprimirse principalmente por sentirse incapaz de llevar una vida normal, aislado por sus rituales de limpieza; sus pensamientos depresivos giran en torno a la idea de nunca podré mejorar, estoy arruinando mi vida, soy una carga para los demás. Alguien con TOC de tipo agresivo (obsesiones de hacer daño) puede desarrollar depresión marcada por una culpa patológica, creyendo erróneamente que es una mala persona por tener esas obsesiones. En esencia, la depresión en el TOC suele presentar un contenido ideativo coherente con las pérdidas percibidas y las autoevaluaciones negativas derivadas del propio TOC.

Clínicamente, es relevante evaluar la gravedad de la depresión comórbida. Muchos pacientes con TOC llegan a cumplir criterios de trastorno depresivo mayor completo (con tristeza persistente, pérdida de interés, alteraciones de sueño/apetito, fatiga, ideas de muerte, etc.). Otros quizá no alcancen un episodio mayor pero presentan síntomas subumbrales (distimia, irritabilidad, baja autoestima) que igualmente interfieren en su recuperación. En cualquier caso, la presencia de depresión suele exacerbar la percepción del paciente de sus obsesiones: a menudo, cuando está deprimido, el individuo experimenta sus pensamientos intrusivos con mayor intensidad, más catastróficos y menos capacidad de resistirlos, lo que a su vez incrementa las compulsiones: un ciclo de retroalimentación negativa entre ambos trastornos.

Impacto de la comorbilidad depresiva en el curso y pronóstico del TOC

La combinación de TOC con depresión conlleva una carga clínica particularmente alta. Diversos hallazgos señalan que los pacientes con TOC y depresión están más gravemente afectados que aquellos con solo TOC. En concreto, presentan puntuaciones más altas de severidad obsesiva-compulsiva, abarcan múltiples dimensiones sintomáticas del TOC (p. ej., pueden tener a la vez obsesiones de contaminación, de orden, de daño, etc., más que un subtipo puro) y mayor presencia de rasgos como perfeccionismo y sensibilidad al disgusto (Hathway et al., 2024). Consecuentemente, sufren un deterioro funcional más acentuado: reportan peor calidad de vida, dificultades laborales y familiares mayores y niveles de discapacidad elevados en comparación con pacientes no deprimidos (Hathway et al., 2024) (Hathway et al., 2024). La depresión parece amplificar el efecto incapacitante del TOC, tal vez porque disminuye la motivación para enfrentar las obsesiones y reduce la esperanza de que los tratamientos puedan ayudar, llevando a una especie de indefensión aprendida.

Otro aspecto crítico es el riesgo de suicidio. Aunque el TOC por sí mismo genera ideas suicidas en una proporción de pacientes (sobre todo aquellos con insight preservado que se sienten agobiados por sus síntomas interminables), la presencia de depresión comórbida aumenta significativamente el riesgo de ideación suicida e intentos (Hathway et al., 2024). Estudios han documentado que pacientes con TOC+depresión presentan más intentos de suicidio que los que solo tienen TOC, incluso controlando la gravedad de los síntomas obsesivos. Esto subraya la necesidad de evaluar siempre el estado de ánimo y pensamientos suicidas en personas con TOC, especialmente si exhiben señales de ánimo deprimido o desesperanza. El manejo clínico debe priorizar la seguridad en estos casos, abordando activamente el componente depresivo.

En cuanto al pronóstico y respuesta al tratamiento, la evidencia sugiere algunos desafíos añadidos. La depresión comórbida se ha asociado a una menor respuesta a los tratamientos estándar para TOC, como la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta (EPR) (Hathway et al., 2024). Por ejemplo, un paciente profundamente deprimido puede carecer de la energía o motivación necesarias para completar las tareas conductuales de exposición, o puede abandonar prematuramente la terapia al no ver mejoras inmediatas (la literatura reporta mayores tasas de deserción terapéutica en presencia de depresión) (Hathway et al., 2024). Asimismo, algunos hallazgos indican que la depresión puede interferir con los tratamientos farmacológicos del TOC, aunque en menor medida; por fortuna, muchos de los fármacos de primera línea para TOC (los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, ISRS) también son antidepresivos eficaces, lo que significa que un tratamiento bien planificado puede abordar ambos trastornos simultáneamente. No obstante, en casos de depresión resistente o muy grave, podría requerirse agregar terapias específicas para el estado de ánimo (p. ej., terapia electroconvulsiva en depresión severa, considerando cuidadosamente su impacto en el TOC). En suma, la comorbilidad con depresión tiende a dificultar el curso del TOC, requiriendo a menudo un enfoque terapéutico más integral y prolongado. Por el contrario, lograr la remisión de la depresión (ya sea mediante fármacos, psicoterapia o combinación) suele asociarse con una mejoría también en la capacidad del paciente para manejar sus obsesiones y reducir las compulsiones, evidenciando la interdependencia de ambos cuadros.

Diagnóstico diferencial entre TOC y depresión

Si bien la comorbilidad es frecuente, también es cierto que en la evaluación inicial debemos distinguir entre un TOC, una depresión mayor u otro trastorno depresivo, ya que comparten ciertos síntomas como pensamientos negativos recurrentes pero representan entidades clínicas diferentes. Algunos puntos clave para el diagnóstico diferencial son:

• Núcleo psicopatológico: En el trastorno depresivo mayor, el eje central de la clínica es el estado de ánimo deprimido persistente (tristeza, vacío) y/o la anhedonia (pérdida de interés o incapacidad de disfrutar), acompañado de cogniciones negativas sobre uno mismo, el mundo y el futuro. En cambio, en el TOC, el núcleo son las obsesiones y compulsiones específicas; el estado de ánimo por lo general es ansioso o tenso más que profundamente triste, al menos al inicio. Un paciente con TOC puede estar angustiado o frustrado por sus obsesiones, pero si no tiene depresión comórbida, su humor basal fuera de las crisis obsesivas puede ser normal. En la depresión, el abatimiento anímico es difuso, invade casi todo el quehacer diario del paciente y va más allá de preocupaciones puntuales. Si el paciente reporta que su problema principal es sentirse triste, desmotivado, sin valor o desesperanzado en general, debemos pensar primero en depresión; si en cambio refiere sobre todo temores intrusivos y rituales para manejarlos, apunta a TOC. Por supuesto, pueden coexistir (depresión secundaria al TOC, como vimos), pero este análisis ayuda a identificar qué trastorno es el primario en caso de duda.

• Características del pensamiento recurrente: Tanto la persona con TOC como la deprimida pueden tener pensamientos recurrentes, pero difieren cualitativamente. En la depresión, los pensamientos recurrentes suelen ser rumiaciones depresivas –es decir, darle vueltas una y otra vez a contenidos de derrota personal, culpa, inutilidad o pesimismo realista (por ejemplo: “no sirvo para nada”, “nunca mejoraré”, “todo es mi culpa”). Estas rumiaciones se perciben generalmente como provenientes de la propia evaluación pesimista del individuo, coherentes con su estado de ánimo (ego-sintónicas con la visión negativa de sí mismo típica de la depresión). En el TOC, los pensamientos recurrentes son obsesiones que el paciente vive como intrusivas e inapropiadas, a menudo ajenas a su auto-concepto (por ejemplo: imágenes violentas horribles que el paciente rechaza porque no concuerdan con su deseo real, o dudas absurdas que la persona reconoce como infundadas). Dicho de otro modo, el contenido de las rumiaciones depresivas suele ser una extensión de las preocupaciones reales del paciente (problemas genuinos exagerados por la desesperanza), mientras que el contenido de las obsesiones es frecuentemente irrelevante o discordante con la realidad vital del individuo en ese momento. Además, la persona deprimida no siente alivio al pensar sus rumiaciones; más bien, estas la hunden más en tristeza pero a la vez le cuesta detenerlas. La persona con TOC, en cambio, siente una gran ansiedad por las obsesiones y busca activamente escapar de ellas mediante compulsiones u otros mecanismos. Así, si un paciente describe pensamientos repetitivos de índole claramente autodespreciativa y congruentes con una visión pesimista de sí mismo, sin rituales asociados, sugiere depresión con rumiación; si describe pensamientos repetitivos extraños que le causan ansiedad y que intenta neutralizar de formas específicas, sugiere TOC.

• Compulsiones vs. falta de motivación: Un elemento diferenciador obvio es que en la depresión no existen compulsiones. La persona deprimida puede tener ciertas conductas repetitivas (por ejemplo, aislarse constantemente, permanecer en cama, etc.), pero estas se deben a la falta de energía o al desinterés general, no a la necesidad de aliviar un pensamiento intrusivo. En el TOC, por definición hay compulsiones recurrentes (conductas o actos mentales) destinados a reducir la ansiedad obsesiva (International OCD Foundation, 2019). Si un paciente presenta rituales específicos (lavado de manos, verificaciones, conteos, ordenamientos excesivos, etc.), entonces existe TOC (aunque puede haber depresión añadida, la depresión por sí sola no explica esas conductas). Por ejemplo, alguien con depresión puede también ser perfeccionista o tener hábitos, pero no realizará obligatoriamente un ritual bajo la presión de un pensamiento irracional como sí lo haría alguien con TOC. La ausencia de compulsiones sugiere que un cuadro primariamente depresivo (con posible ansiedad generalizada) está en juego, mientras que su presencia indica TOC o al menos algún trastorno obsesivo-compulsivo.

• Ánimo depresivo vs. ansiedad focalizada: En el TOC sin depresión, el estado afectivo predominante es la ansiedad frente a las obsesiones, a veces acompañada de frustración o disgusto, pero no necesariamente hay tristeza profunda ni pérdida de interés general. El paciente puede decir “estoy cansado de mis rituales, me estresan, me desesperan” pero aún disfrutar de cosas cuando sus síntomas ceden un poco. En la depresión, por el contrario, la persona suele reportar un ánimo deprimido sostenido que no mejora significativamente aunque no esté rumiando en algo específico; hay una anhedonia global, fatiga, etc. Por tanto, evaluar el estado de ánimo basal del paciente independientemente de los pensamientos específicos puede ayudar: si el estado de ánimo es normal o solo ansioso cuando las obsesiones no están presentes, es más consistente con TOC; si el estado de ánimo está crónicamente bajo durante semanas, aunque no esté pensando en nada particular, entonces se trata de depresión.

• Historia familiar y curso: A veces la historia clínica ayuda. La depresión mayor puede presentarse en episodios distintos a los del TOC, con periodos libres de depresión, o puede haber antecedentes familiares fuertes de trastorno depresivo. En cambio, el TOC suele tener un curso más continuo o fluctuante desde edades más tempranas y a menudo con antecedentes familiares de TOC o trastornos de ansiedad. Si un paciente tiene largos periodos de su vida en que estuvo deprimido sin síntomas obsesivos prominentes, es probable que tenga dos diagnósticos separados (TOC + depresión mayor episodica). Pero si la depresión solo aparece tras años de padecer TOC incapacitante, se trata posiblemente de una depresión secundaria al TOC. Aunque en la práctica ambos diagnósticos coexisten, esta distinción ayuda a planificar el tratamiento (por ejemplo, si la depresión es recurrente independentemente del TOC, podría requerir un abordaje antidepresivo sostenido aun cuando mejore el TOC).

En la evaluación, por tanto, es crucial explorar síntomas afectivos en pacientes con TOC y viceversa. La comorbilidad TOC-depresión debe codificarse cuando se cumplen criterios de ambos trastornos, dado que guiará un abordaje dual. Por otro lado, se debe evitar diagnosticar precipitadamente “TOC” en pacientes deprimidos que describen rumiación, ya que sus pensamientos repetitivos pueden ser parte de la propia depresión y no verdaderas obsesiones egodistónicas. Un diagnóstico diferencial adecuado asegurará que cada problema (la ansiedad obsesiva y el estado de ánimo depresivo) reciba la intervención especializada correspondiente.