Trastornos de tics y Tourette

Definición y características de los tics y el síndrome de Tourette

Los trastornos de tics se caracterizan por movimientos o vocalizaciones súbitos, repetitivos y no rítmicos, que ocurren de forma involuntaria o semivoluntaria. Estos tics pueden ser simples (p. ej., parpadeo de ojos, carraspeo, sacudidas de cabeza) o complejos (p. ej., tocar u oler objetos, repetir palabras o frases, realizar gestos elaborados) (Penzel, s.f.). Su intensidad tiende a fluctuar en el tiempo, con periodos de aumento y disminución en frecuencia y severidad (Penzel, s.f.). Cuando un individuo presenta múltiples tics motores y al menos uno vocal durante >1 año desde la infancia, se considera síndrome de Tourette (ST) (Penzel, s.f.). El ST suele comenzar en la niñez (típicamente antes de la pubertad) y alcanzar su máxima expresión en la adolescencia temprana, con mejoría en muchos casos hacia la adultez (Penzel, s.f.) (Penzel, s.f.).

En cambio, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se define por la presencia de obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas y egodistónicas) y/o compulsiones (conductas repetitivas o actos mentales que la persona siente necesidad de realizar para reducir la ansiedad o malestar causados por las obsesiones) (Katz et al., 2022). A diferencia de los tics, las compulsiones del TOC son conscientes y deliberadas, con un propósito claro: típicamente aliviar una ansiedad o prevenir un daño temido (aunque dicha conexión sea irracional) (Penzel, s.f.) (Katz et al., 2022). Por ejemplo, un paciente con TOC puede lavar sus manos repetidamente para mitigar el temor obsesivo a la contaminación, mientras que un tic de carraspeo o parpadeo no suele guardar relación simbólica con un miedo, sino que ocurre para aliviar una sensación premonitoria física.

Prevalencia y comorbilidad con TOC

Existe una superposición clínica frecuente entre el TOC y los trastornos de tics, lo que sugiere una relación estrecha entre ambas condiciones (Penzel, s.f.). Diversos estudios han documentado altas tasas de comorbilidad: hasta 50% de los pacientes con síndrome de Tourette presentan en algún momento criterios completos de TOC (Hirschtritt et al., 2015), y más de un tercio de las personas con Tourette experimentan síntomas obsesivo-compulsivos clínicamente significativos (CDC, 2025). Inversamente, entre los pacientes con TOC (especialmente aquellos de inicio infantil), se ha observado que alrededor de 20–50% han tenido algún tic a lo largo de su vida (Penzel, s.f.). De hecho, un estudio clínico señaló que ~50% de los niños con TOC manifestaron tics durante su desarrollo y cerca del 15% llegaron a cumplir criterios para síndrome de Tourette (Penzel, s.f.). Estos datos enfatizan que la co-ocurrencia TOC–tics no es la excepción sino relativamente común, especialmente en población pediátrica.

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) reconoció formalmente esta interrelación añadiendo el especificador “con relación a tics” al diagnóstico de TOC (Katz et al., 2022). Este especificador se aplica cuando el individuo con TOC tiene historia actual o pasada de un trastorno de tics, reflejando que un subgrupo importante (estimado entre un 10% y 40% de los TOC infantiles) presenta dicha combinación (Conelea et al., 2014). Típicamente, el TOC relacionado a tics se asocia con un inicio más temprano de los síntomas obsesivo-compulsivos (en la niñez o preadolescencia) y una mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino, en comparación con el TOC no relacionado a tics (Conelea et al., 2014) (Behavior Therapy Center of Greater Washington, s.f.). Este perfil concuerda con la epidemiología del Tourette, el cual también comienza en edades tempranas y es más común en varones, sugiriendo una ventana neurodesarrollativa compartida.

Por otro lado, en muestras de Tourette se ha observado que la presencia de TOC puede variar según el sexo: en un estudio poblacional, alrededor del 50% de los pacientes con Tourette tenían TOC, encontrándose esta comorbilidad aún más frecuente en mujeres con Tourette (57% de ellas) que en los varones con Tourette (47.5%) (Hirschtritt et al., 2015). Los varones con Tourette, en cambio, mostraban más frecuentemente comorbilidad de TDAH que las mujeres (Hirschtritt et al., 2015). A pesar de estas diferencias, la triada Tourette–TOC–TDAH es reconocida como un patrón clínico habitual en niños y adolescentes con tics: el síndrome de Tourette con frecuencia coexiste con TOC y/o con trastorno por déficit de atención/hiperactividad, los cuales a veces causan incluso mayor interferencia funcional que los propios tics (Hirschtritt et al., 2015) (Hirschtritt et al., 2015). En conjunto, se estima que alrededor del 70–75% de las personas con Tourette presentarán a lo largo de su vida TOC, TDAH o ambos (Hirschtritt et al., 2015). Estas altas tasas sugieren que el TOC y los tics no solo co-ocurren al azar, sino que podrían formar parte del mismo espectro neuropsiquiátrico en ciertos individuos (Hirschtritt et al., 2015).

Solapamiento fenomenológico y diagnóstico diferencial

La concurrencia de TOC y tics supone un desafío diagnóstico debido al solapamiento de algunas manifestaciones clínicas. En la práctica, incluso expertos pueden tener dificultades para distinguir si una conducta repetitiva es una compulsión obsesiva o un tic complejo, ya que ambos pueden presentarse como acciones reiterativas “sin sentido aparente” para el observador externo (Penzel, s.f.). Por ejemplo, tocar un objeto repetidas veces puede ser: (a) una compulsión de TOC (motivado por la creencia de evitar un daño o lograr una sensación de seguridad), o (b) un tic complejo (realizado para aliviar una tensión sensorial interna), o incluso una combinación de ambas motivaciones. Algunos tics complejos motores –como alinear objetos, olfatear algo, repetir ciertos movimientos hasta que “se sientan bien”– pueden semejar rituales compulsivos del TOC (Penzel, s.f.)(Penzel, s.f.). De igual forma, tics vocales complejos (ej. repetir palabras o frases fuera de contexto) podrían confundirse con compulsiones verbales. Distinguir la naturaleza de estas conductas es crucial, pues tiene implicaciones en el enfoque terapéutico y el pronóstico (Penzel, s.f.).

Algunas pautas generales para el diagnóstico diferencial entre tics y compulsiones incluyen:

• Presencia de obsesión o temor asociado: en las compulsiones de TOC suele existir antes un pensamiento obsesivo o imagen mental que genera ansiedad (p. ej., “¿y si me contamino?” antes de lavar las manos). En los tics no hay una idea cognitiva elaborada previa, sino más bien una sensación física o impulso. Si el paciente refiere que realiza la acción para evitar una consecuencia temida o reducir una obsesión, sugiere compulsión; si lo hace para calmar una incomodidad corporal o “porque lo siente”, sugiere tic (Penzel, s.f.)(Penzel, s.f.).
• Tipo de malestar al inhibir la acción: al tratar de no llevar a cabo la acción, en TOC típicamente aumenta la ansiedad o miedo (p. ej., miedo intenso a que ocurra algo malo), mientras que en los tics suele aumentar una sensación de tensión interna, picor, presión o desazón local que no necesariamente implica ansiedad consciente (Penzel, s.f.)(Penzel, s.f.).
• Grado de complejidad y secuencia: las compulsiones suelen ser actos más complejos, a veces con pasos definidos o siguiendo “reglas” idiosincráticas (p. ej., lavarse en un orden específico, repetir una frase mentalmente exactamente 3 veces) y pueden involucrar tanto comportamientos abiertos como actos mentales. Los tics, aunque pueden ser complejos, tienden a ser más estereotipados y no siguen un guion cognitivo tan elaborado; por ejemplo, un tic podría implicar tocar el marco de una puerta cada vez que se pasa, sin la creencia de que eso previene una desgracia, sino solo porque “siente que debe hacerlo”.
• Nivel de conciencia durante la acción: en el momento de realizar una compulsión, la persona con TOC suele mantener plena conciencia del objetivo (aliviar su ansiedad) y suele poder explicar su razón (aunque reconozca que es irracional). En un tic, la acción puede ocurrir de forma más automática, a menudo sin un razonamiento asociado, e incluso la persona puede no darse cuenta inmediata de algunos tics si son muy habituales. No obstante, cabe aclarar que muchos pacientes con tics anticipan el tic debido a la sensación premonitoria, y algunos con TOC realizan compulsiones ya casi automáticamente por hábito; esto puede difuminar la distinción en la práctica clínica.

Debido a estas sutilezas, TOC y Tourette a veces se conciben como extremos de un continuo, con casos puros en cada extremo y muchos pacientes en un punto intermedio. Un concepto útil aportado por investigadores es el de “fenómenos de incompletud” o experiencias de “no está correcto” (not-just-right experiences, NJRE). Estas se refieren a la sensación subjetiva de que algo (en uno mismo o en el entorno) no está como debería, generando la urgencia de actuar hasta que se perciba “justo correcto”. Se ha observado que las NJRE son muy frecuentes en el TOC (reportadas por ~70–80% de los pacientes con TOC) y también aparecen en personas con tics, pero su presencia en pacientes con Tourette se relaciona más con la existencia de sintomatología obsesivo-compulsiva concomitante que con los tics en sí (Scientific Reports, s.f.)(Scientific Reports, s.f.). En un estudio con adultos con Tourette, las puntuaciones de sensación de incompletud mostraron mayor correlación con la severidad de síntomas obsesivo-compulsivos que con la severidad de los tics, sugiriendo que cuando un paciente con Tourette experimenta intensamente esa sensación de “no estar bien algo”, suele deberse a sintomatología de tipo TOC más que al trastorno de tics puro (Scientific Reports, s.f.). En cambio, las escalas que miden la urgencia premonitoria típica de tics correlacionan fuertemente con los tics motores/vocales pero no tanto con los síntomas obsesivos (Scientific Reports, s.f.). Este hallazgo empírico refuerza la idea clínica: cuando prima la búsqueda de “que algo se sienta correcto” más que el temor a un daño, probablemente estamos ante compulsiones guiadas por una sensación interna similar a la de los tics (fenómeno “just right”), las cuales suelen situarse en la interfase entre TOC y Tourette.

En la evaluación, por tanto, es recomendable indagar detalladamente la experiencia subjetiva del paciente al realizar la conducta repetitiva: ¿Hay algún pensamiento o imagen indeseada detrás? ¿Qué malestar siente justo antes y cómo lo describe (ansiedad, miedo, asco, tensión física, incomodidad difusa)? ¿Cree que debe hacerlo para evitar algo en la realidad, o solo para aliviar la sensación interna? También es útil buscar historia familiar: la presencia de tics en familiares de primer grado puede apoyar que ciertos rituales obedezcan a un estilo “tic-like”. Estudios de agrupación familiar muestran que TOC y trastornos de tics tienden a agruparse en las familias más de lo esperado por azar. Por ejemplo, en un estudio poblacional, tener un hermano con Tourette o trastorno de tics crónico aumentó significativamente el riesgo de padecer TOC (riesgo relativo ~4–5×), y viceversa, tener un hermano con TOC aumentó el riesgo de tics aunque en menor medida (JAMA Psychiatry, s.f.)(JAMA Psychiatry, s.f.). Asimismo, tener un familiar (padre o hermano) con ambos Tourette y TOC elevó aún más la probabilidad de presentar cualquiera de los dos trastornos (JAMA Psychiatry, s.f.)(JAMA Psychiatry, s.f.). Estos datos familiares respaldan la idea de un continuo o espectro donde tics y TOC comparten vulnerabilidad subyacente.

Bases neurobiológicas y genéticas compartidas

Las evidencias actuales sugieren que el TOC y el síndrome de Tourette comparten mecanismos neurobiológicos en cierta medida, lo cual podría explicar su frecuente co-ocurrencia. En particular, ambas condiciones involucran disfunciones en los circuitos cortico-estriado-talámicos-corticales (CSTC), que conectan regiones frontales (como la corteza orbitofrontal y el cíngulo anterior) con los ganglios basales y el tálamo (Katz et al., 2022). En el TOC, se ha implicado hiperactividad en vías cortico-estriatales (especialmente del circuito orbitofrontal–núcleo caudado) relacionada con la generación de obsesiones y compulsiones; en el Tourette, los tics se asocian a una disregulación de los mismos circuitos fronto-estriatales, en especial afectando áreas motoras y premotoras a través del estriado dorsal (Katz et al., 2022). De hecho, neuroimágenes funcionales sugieren que en pacientes con síntomas combinados (“TOC tourettico”) pueden activarse circuitos intermedios no idénticos a los del TOC puro ni a los del Tourette puro, sino que comparten elementos de ambos (Katz et al., 2022) (Katz et al., 2022). Esto respalda la noción de un endofenotipo mixto con sustrato neurológico particular.

A nivel genético, también hay indicios de una relación estrecha. Estudios familiares y de genética poblacional han encontrado una susceptibilidad genética compartida: familias con Tourette tienen mayor prevalencia de TOC y viceversa, más allá de lo explicable por factores ambientales (Hirschtritt et al., 2015) (JAMA Psychiatry, s.f.). Un amplio estudio genético reportó que tener Tourette en la familia elevaba significativamente la probabilidad de TOC en parientes, sugiriendo alelos en común influyendo en ambos trastornos (JAMA Psychiatry, s.f.). Investigaciones moleculares recientes han identificado factores de riesgo genéticos parcialmente coincidentes, aunque complejos, que contribuyen a ambos trastornos (Frontiers in Neurology, 2023). Se cree que, en vez de un solo gen de gran efecto, existen múltiples loci genéticos cada uno con pequeñas contribuciones que, sumados, predisponen tanto a tics como a obsesiones/compulsiones (Katz et al., 2022). Esto concuerda con la naturaleza poligénica conocida del TOC y del Tourette por separado.

Además de lo genético, factores neurodesarrollativos e inmunológicos pueden influir en la superposición TOC–tics. Un ejemplo notable es el síndrome PANDAS (trastorno autoinmune pediátrico asociado a estreptococo), en el cual una infección estreptocócica desencadena abruptamente síntomas tanto de TOC como de tics en niños previamente sanos. Este modelo sugiere que ciertos procesos inmunitarios o inflamatorios encefálicos pueden dirigirse contra estructuras frontoestriatales produciendo simultáneamente tics y obsesiones. Si bien PANDAS es aún objeto de debate, ha estimulado el campo emergente de la “inmuno-psiquiatría” reconociendo que algunos casos de aparición súbita de TOC+tics podrían tener etiología post-infecciosa (ver sección 2.6.2 para mayor detalle). En términos ambientales, también se ha observado que eventos como complicaciones perinatales podrían asociarse a mayor riesgo de desarrollar esta combinación sintomática (Katz et al., 2022). Todo ello apunta a que TOC y Tourette comparten una red de vulnerabilidad biológica, donde la manifestación específica (uno, otro o ambos) depende de la interacción gene-ambiente y de la etapa del desarrollo neurológico.

Manifestaciones clínicas del TOC relacionado con tics

Cuando TOC y tics coexisten, el cuadro clínico puede presentar peculiaridades en comparación con un TOC “puro”. Históricamente, se ha descrito que el TOC de inicio infantil (prepuberal) –donde típicamente aparece la forma relacionada a tics– tiende a tener ciertos contenidos obsesivo-compulsivos distintivos. Si bien los hallazgos de diferentes estudios varían, hay indicios de que en pacientes con TOC+tics son más frecuentes las compulsiones relacionadas con simetría, exactitud, ordenación y repetición “hasta que se sienta correcto”, junto con obsesiones de tipo somático o agresivo, mientras que serían menos prominentes las obsesiones de contaminación o las compulsiones de limpieza y comprobación excesiva (Katz et al., 2022)(Katz et al., 2022). En adolescentes varones, por ejemplo, se ha informado una mayor frecuencia de obsesiones agresivas y conductas de ordenamiento en quienes presentan TOC+tics en comparación con pares con TOC sin tics, que muestran más obsesiones sexuales o de contaminación (Conelea et al., 2014). Otro estudio pediátrico observó que los niños con TOC+tics tendían a realizar más compulsiones de ordenar, acumular objetos y lavado que los niños con TOC sin tics (Conelea et al., 2014). Sin embargo, estos patrones no son uniformes en todas las muestras; en conjunto, lo consistente es que la severidad global del TOC no difiere significativamente por la presencia de tics –es decir, tener tics no necesariamente implica un TOC más grave en cuanto a intensidad de síntomas obsesivo-compulsivos– (Conelea et al., 2014). La diferencia radicaría más en el tipo de síntomas y en la edad de inicio, que en la gravedad.

Un término propuesto para describir la presentación clínica donde los síntomas de TOC y tic están estrechamente entrelazados es “TOC tourettico” (en inglés Tourettic OCD, TOCD) (Katz et al., 2022)(Penzel, s. f.). Se refiere a pacientes cuyas conductas repetitivas tienen características híbridas: son tic-like en su forma o disparador, pero compulsivas en su finalidad y contexto emocional. En el TOC tourettico, a diferencia del TOC típico, el paciente rara vez reporta obsesiones temáticas elaboradas; en lugar de ello, describe sensaciones internas intensas de malestar físico o tensión (p. ej., “una sensación incómoda en los ojos/manos/cuerpo” o una urgencia difusa “en la cabeza”) que lo impulsan a realizar ciertos actos repetitivos complejos (Penzel, s. f.)(Penzel, s. f.). Estos actos suelen incluir:

• Tocar o golpear superficies de cierta manera.
• Colocar objetos simétricamente o “alinearlos” hasta que se sientan correctos.
• Repetir movimientos corporales hasta alcanzar una sensación de “estar bien”.
• Vocalizar frases o palabras hasta que “suenen justas”.

El individuo siente que debe ejecutar la acción “hasta que esté justo como debe ser”, lo que alivia su tensión somática o sensación de incompletitud momentáneamente (Penzel, s. f.)(Penzel, s. f.). Importante: no refiere un miedo claro a una catástrofe si no lo hace (a diferencia de un TOC clásico donde podría temer “si no lo hago, algo terrible sucederá”), sino que el principal temor es a la persistencia insoportable de la sensación de malestar si no se completa el acto (Penzel, s. f.). En algunos casos se menciona una vaga idea de “algo malo podría pasar”, pero generalmente sin el contenido específico ni la convicción propias de una obsesión tradicional (Penzel, s. f.). En resumen, en este subtipo la motivación de la conducta repetitiva es más interna-sensorial que cognitiva-ansiosa.

Clínicamente, diferenciar este perfil TOC-tourettico es útil porque explica por qué ciertos pacientes con TOC no responden bien a tratamientos estándares enfocados solo en la ansiedad. Por ejemplo, muchos de estos pacientes muestran respuesta subóptima a la monoterapia con ISRS y a la terapia cognitivo-conductual convencional centrada en EPR (Katz et al., 2022)(Bloch et al., 2006). Esto puede deberse a que las intervenciones dirigidas a romper el vínculo obsesión → ansiedad → compulsión no abordan completamente el componente sensoriomotor que predomina en ellos. A menudo, estos individuos han tenido desde niños señales como hipersensibilidad sensorial (p. ej., molestia extrema a etiquetas de la ropa, texturas, ruidos) y múltiples comorbilidades del neurodesarrollo (p. ej., TDAH, dificultades de aprendizaje, impulsividad) (Katz et al., 2022)(CDC, 2025), lo cual sugiere un fenotipo neurobiológico distinto.

Cabe mencionar que TOCD o TOC tourettico no es una categoría oficial en DSM-5, pero su reconocimiento ha llevado a ajustar enfoques de manejo. DSM-5 solo contempla el especificador “relacionado a tics” en TOC, sin detallar la fenomenología; sin embargo, expertos proponen que el TOC tourettico representa más que simplemente TOC+tic, constituyendo una interacción única de síntomas (Katz et al., 2022)(Katz et al., 2022). Esta condición parece presentarse sobre todo en la infancia y adolescencia, posiblemente disminuyendo en la adultez a medida que muchos tics remiten y la arquitectura cerebral madura (Katz et al., 2022). Algunos pacientes que en la niñez tenían este entrelazamiento de síntomas pueden evolucionar hacia un TOC más convencional en la edad adulta cuando los tics amainan, o incluso resolver gran parte de sus compulsiones “tipo tic” con la reducción de la urgencia sensorial.

Implicaciones en el tratamiento y manejo clínico

Reconocer la comorbilidad de tics y TOC tiene consecuencias importantes para el plan de tratamiento. Los abordajes de primera línea para TOC y para tics no son idénticos:

• Para el TOC clásico, las terapias psicológicas de mayor evidencia son la TCC con enfoque de EPR y técnicas cognitivas, mientras que farmacológicamente se emplean principalmente ISRS (p. ej., fluoxetina, sertralina) a dosis altas (Penzel, s.f.).
• Para el síndrome de Tourette/tics, las intervenciones conductuales específicas incluyen la HRT dentro de un protocolo más amplio llamado CBIT, así como técnicas de relajación y manejo de contingencias (Penzel, s.f.). En cuanto a fármacos, los antipsicóticos (típicos como haloperidol o pimozida, y atípicos como risperidona, aripiprazol) son los más eficaces para suprimir tics moderados a severos, y también se usan agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina, guanfacina) como opción, especialmente en niños (Penzel, s.f.).

En un paciente que presenta simultáneamente TOC y tics, o un cuadro de TOC “tipo Tourette”, suele requerirse una combinación individualizada de estrategias. Por un lado, las técnicas de EPR puras pueden resultar incompletas si el paciente no tiene obsesiones evidentes que desencadenen ansiedad (como vimos en TOC tourettico). Por otro lado, solo tratar los tics con antipsicóticos o HRT y no abordar las compulsiones/co-obsesiones dejaría sin tratar una fuente importante de malestar. La experiencia clínica y algunos estudios sugieren emplear un enfoque multimodal:

Conclusiones

Los trastornos de tics (especialmente el síndrome de Tourette) y el TOC mantienen una relación compleja, actuando en algunos individuos casi como “socios” dentro de un mismo cuadro clínico. La alta concurrencia de ambos sugiere factores etiológicos comunes y manifiesta la necesidad de un enfoque diagnóstico flexible: más que encasillar al paciente estrictamente en TOC o Tourette, el clínico debe evaluar cómo interactúan los síntomas de uno y otro. Identificar un TOC relacionado a tics tiene implicaciones importantes, pues estos pacientes pueden requerir intervenciones combinadas de ambos campos para lograr un resultado óptimo. Además, aporta información pronóstica: un inicio muy temprano de TOC en un niño varón, con tics motores leves presentes, podría anticipar un curso diferente (por ejemplo, mayor componente sensorial, posiblemente más necesidad de fármacos antipsicóticos) que un TOC de inicio adulto sin tics.

En investigación, el estudio de esta interfase TOC-tics está arrojando luz sobre los circuitos cerebrales del control motor y cognitivo, y sobre cómo las experiencias subjetivas de urgencia y ansiedad se entrelazan. Desde la genética a la neuroimagen, las evidencias apoyan que el TOC y el Tourette comparten una base biológica parcialmente común, haciendo del TOC con tics un verdadero subtipo neuropsiquiátrico. Conceptos como el de TOC tourettico (TOCD) resaltan que no se trata simplemente de dos trastornos concurrentes, sino de una presentación única con fenomenología propia (Katz et al., 2022)(Katz et al., 2022). Reconocer este subtipo puede mejorar la sensibilidad diagnóstica y evitar frustraciones en tratamiento – por ejemplo, saber que un paciente con “impulsiones” sensoriales quizás necesite técnicas de HRT y no solo EPR, o que valga la pena iniciar antes un antipsicótico en su caso, rompiendo esquemas rígidos de tratamiento cuando la situación lo amerite (Penzel, s. f.)(Penzel, s. f.).

En suma, los trastornos de tics y el TOC ejemplifican la difusa frontera entre lo neurológico y lo psiquiátrico: uno involucra movimientos “involuntarios” y el otro pensamientos “invasores”, pero en el cruce de ambos vemos cómo cuerpo y mente convergen en síntomas mixtos. Para el paciente, no importa tanto qué etiqueta diagnóstica predomina, sino recuperar el control sobre su vida diaria. Lograr esto pasa por comprender la complejidad de su condición (educación), adaptar creativamente las terapias disponibles (combinación de herramientas conductuales y farmacológicas) y brindar un acompañamiento empático que valide su experiencia única. A medida que la ciencia avanza, es posible que en el futuro se redefinan estas categorías diagnósticas hacia criterios más dimensionales. Por ahora, el clínico debe apoyarse en la evidencia existente –como la aquí citada de revistas especializadas, guías clínicas y meta-análisis recientes– para ofrecer intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible, manteniendo la flexibilidad necesaria para abordar ese “limbo” entre TOC y Tourette donde muchos pacientes se encuentran (Penzel, s. f.)(Penzel, s. f.). La recompensa será un tratamiento más eficaz y humano para quienes lidian con la doble carga de obsesiones y tics.