Trastornos del espectro autista (TEA)

Valencia emocional (egodistonía vs egosintonía)

En el TOC, las obsesiones y compulsiones suelen vivirse como egodistónicas, es decir, el paciente las reconoce como indeseadas, molestas e incongruentes con su propio yo. Generan ansiedad o malestar, y la persona típicamente desea eliminarlas. Por el contrario, en el TEA los actos repetitivos, rutinas o intereses restringidos tienden a ser egosintónicos, alineados con las preferencias de la persona y no experimentados como intrusivos ni desagradables (Dell’Osso et al., 2024). Un individuo autista suele encontrar sus rituales placenteros, tranquilizadores o simplemente neutros, e incluso pueden servirle como forma de auto-regulación sensorial o emocional (International OCD Foundation, 2021)(International OCD Foundation, 2021).

Por ejemplo, un niño con TEA podría girar repetidamente las ruedas de un juguete porque ello le proporciona una sensación sensorial agradable (“una suerte de masaje sensorial”, según relatan algunos) (National Autistic Society, 2021). En cambio, un niño con TOC podría encender y apagar una luz 15 veces no por disfrute, sino por el miedo a que ocurra algo terrible si no completa ese ritual (National Autistic Society, 2021). Esta diferencia en la experiencia subjetiva es fundamental: en el autismo, la repetición generalmente no va acompañada de la sensación de obligación ansiosa o de miedo a una catástrofe, como sí ocurre en el TOC (National Autistic Society, 2021).

Contenido cognitivo y sentido de responsabilidad

Las obsesiones del TOC suelen involucrar pensamientos de amenaza o catástrofe (ej. contaminarme y enfermar, algo malo le sucederá a mi familia, podría lastimar a alguien sin querer) que empujan al individuo a realizar compulsiones para neutralizar ese posible daño. Existe por tanto un sentido de responsabilidad personal exagerada por prevenir eventos temidos.

En cambio, las preocupaciones e intereses del TEA típicamente carecen de ese componente catastrófico o moral; un niño con TEA puede obsesionarse con un tema (p. ej., memorizar horarios de trenes) por interés intrínseco, no por creer que algo malo ocurrirá si no lo hace. Paula-Pérez (2013) señala que en el autismo hay baja percepción de responsabilidad personal ligada a sus rituales, así como escasos intentos de neutralización de amenazas, lo cual contrasta con el TOC (Paula-Pérez, 2013). Por ello, propone que no se empleen los términos obsesión o compulsión para referirse a los comportamientos repetitivos del TEA, dada su naturaleza egosintónica y la ausencia de la dinámica ansiedad-alivio propia del TOC (Paula-Pérez, 2013).

Función de la conducta repetitiva

En el TOC, las compulsiones cumplen típicamente la función de reducir la ansiedad provocada por las obsesiones o prevenir algún evento temido (funcionan como un refuerzo negativo, al aliviar momentáneamente el malestar) (International OCD Foundation, 2021).

Por el contrario, en el TEA los comportamientos repetitivos y rituales pueden tener funciones variadas:

• servir para preservar la invariabilidad y la predictibilidad en un entorno percibido como caótico;
• buscar autoestimulación sensorial (p. ej., balancearse para regular la excitación);
• proporcionar placer o interés (p. ej., recopilar datos de un tema favorito).

(International OCD Foundation, 2021)

Incluso ciertas rutinas en TEA pueden ser formas de comunicación o expresión de necesidades cuando el lenguaje es limitado (International OCD Foundation, 2021).

En suma, mientras la motivación central de las compulsiones en TOC es evitar o neutralizar amenazas, la motivación de las repeticiones en TEA suele ser mantener la comodidad, el orden o la autorregulación, sin un miedo subyacente específico (International OCD Foundation, 2021) (National Autistic Society, 2021).

Contexto y disparadores

Las conductas del TOC suelen ser situacionales – se activan o agravan ante estímulos desencadenantes particulares (p. ej., suciedad desencadena compulsiones de limpieza; dudas desencadenan comprobaciones). (International OCD Foundation, 2021) En cambio, muchos comportamientos repetitivos autistas son más pervasivos, ocurriendo de forma relativamente constante o en cualquier contexto, no necesariamente ligados a un disparador externo concreto. (International OCD Foundation, 2021) Por ejemplo, una persona con autismo podría mecerse o alinear objetos en múltiples entornos, independientemente de la situación, mientras que una persona con TOC típicamente realiza sus rituales en respuesta a pensamientos intrusivos o circunstancias que le generan incertidumbre o malestar.

Edad de inicio

Las manifestaciones repetitivas del TEA aparecen desde la primera infancia. Niños con autismo a menudo empiezan a mostrar intereses inusuales, juegos repetitivos o aversión a cambios antes de los 3–5 años de edad (incluso algunos signos se vislumbran en el segundo año de vida).

Por el contrario, el TOC raramente se presenta en la temprana infancia; su edad de inicio más frecuente es la niñez tardía y la adolescencia (promedio entre los 8 y 12 años), pudiendo también iniciarse en la adultez joven (International OCD Foundation, 2021). Esta disparidad temporal es valiosa clínicamente: si un niño con TEA comienza a desarrollar nuevas ritualizaciones angustiosas o miedos intrusivos recién durante la pubertad, es más probable que estemos ante un TOC comórbido y no meramente una intensificación tardía de los síntomas autistas tempranos.

Insight y reacción a la interferencia

En el TOC, aun cuando a veces el insight es limitado, por lo general la persona reconoce en algún grado que sus obsesiones/compulsiones son excesivas o irracionales (particularmente en edades mayores), y suele experimentar creciente ansiedad o irritación si se le impide realizar la compulsión. En el TEA, la reacción a la interrupción de una rutina puede ciertamente provocar angustia o berrinches, pero dicha angustia suele derivar de la frustración por el cambio/imprevisto en sí mismo, más que del temor a una consecuencia catastrófica. Además, las personas con TEA a menudo no ven sus rituales como un problema en sí, sino como parte de su forma natural de afrontar el mundo; por ello, pueden mostrar escasa conciencia de enfermedad respecto a esas conductas, considerándolas lógicas o necesarias, mientras que un paciente con TOC típicamente busca ayuda precisamente porque sus síntomas le generan conflicto interno.

Estos criterios diferenciales ayudan a los clínicos a distinguir entre TOC y comportamientos TEA. No obstante, en la práctica real existen casos fronterizos y excepciones. Algunos individuos con TEA sí pueden experimentar ciertas intrusiones egodistónicas similares a obsesiones (p. ej., pensamientos catastróficos), y algunas personas con TOC severo pueden volverse tan habituadas a sus rituales que les cueste discernir su carácter patológico. Adicionalmente, en pacientes con TEA y discapacidad intelectual o escaso lenguaje, resulta muy complejo inferir si un comportamiento repetitivo obedece a una obsesión no verbalizada o es una estereotipia sin trasfondo de miedo (Aymerich et al., 2024). Por ello, diferenciar TOC y TEA en niños pequeños o en personas con comunicación limitada es especialmente desafiante (Aymerich et al., 2024)(Aymerich et al., 2024). Estudios señalan que en niños pequeños con autismo las compulsiones del TOC pueden pasar desapercibidas o entremezclarse con las estereotipias, retrasando el diagnóstico correcto hasta que el niño es mayor y puede expresar mejor sus temores (Aymerich et al., 2024)(Aymerich et al., 2024).

Un enfoque diagnóstico óptimo debe pues ser integral y cauteloso. Los expertos recomiendan considerar el contexto completo del desarrollo: por ejemplo, evaluar si la conducta repetitiva nueva representa un cambio desde el patrón basal del niño (sugiriendo una patología añadida) o si ha estado presente siempre como parte de su autismo. También es útil indagar la emoción asociada (¿placer vs. ansiedad?), la creencia subyacente (¿hay idea mágica de que “debe” hacerlo para evitar algo?), y la respuesta del individuo cuando es impedido (¿simple disgusto por cambio o ataque de pánico?). Cuando persiste la duda diagnóstica, puede recurrirse a periodos de observación estructurada y a escalas especializadas. De hecho, se han desarrollado instrumentos para facilitar esta diferenciación: por ejemplo, adaptaciones de la escala CY-BOCS específicas para población TEA, entrevistas diagnósticas de ansiedad con módulos adicionales para autismo (p. ej., ADIS/ASA) y cuestionarios de ansiedad adaptados (como la ASC-ASD) (International OCD Foundation, 2021). Estas herramientas consideran las particularidades del TEA y ayudan a “desenmarañar” los síntomas, minimizando tanto falsos positivos de TOC (confundir estereotipias por compulsiones) como falsos negativos (ignorar un TOC real pensando que “solo es autismo”) (International OCD Foundation, 2021)(International OCD Foundation, 2021).

En resumen, comprender el solapamiento pero también las diferencias entre TEA y TOC es crítico. Un diagnóstico correcto es importante no solo por precisión académica, sino porque orienta las estrategias de intervención. Si interpretamos un comportamiento ansioso en un joven con TEA meramente como parte de su trastorno autista, podríamos privarlo de un tratamiento efectivo para TOC; a la inversa, intentar tratar con técnicas de TOC algo que en realidad es una rigidez autista innata probablemente sea infructuoso y frustrante. Por lo tanto, el clínico debe mantenerse alerta a la posible coexistencia: ¿Es TOC, TEA o ambos?. La respuesta a veces será “ambos”, y ello conlleva adaptar la mirada terapéutica como se discute más adelante.

Contenido de obsesiones y compulsiones

Algunos estudios comparativos encuentran que los individuos con TEA + TOC tienden para manifestar menos obsesiones de tipo “prototípico” del TOC (por ejemplo, obsesiones de contenido sexual, blasfemo o mágico) y menos compulsiones de limpieza excesiva o de repetición pura que los individuos con TOC “puro” sin TEA (Aymerich et al., 2024). En contraste, presentan mayor prevalencia de ciertos subtipos de síntomas: notablemente, conductas de acumulación (hoarding) de objetos inútiles o en exceso, compulsiones de orden y simetría (necesidad de alineación y exactitud) y rituales interpersonales (por ejemplo, insistir en que familiares u otras personas realicen acciones de cierta manera) (Aymerich et al., 2024). Dicho de otro modo, el perfil obsesivo-compulsivo en el TEA parecería inclinarse más a la rigidez cognitiva-conductual (orden, colección, rutina) que a los temores abstractos de contaminación, daño o agresión sexual típicos de algunos casos de TOC en población neurotípica.

No obstante, no todos los estudios concuerdan plenamente; por ejemplo, Mack et al. (citado en Aymerich et al., 2024) no hallaron diferencias significativas en el tipo de síntomas entre niños con TOC vs. niños con TOC+TEA, salvo una mayor afectación funcional en estos últimos (Aymerich et al., 2024).

En cualquier caso, sí hay consenso en que diferenciar los síntomas obsesivo-compulsivos de las conductas autistas sigue siendo difícil, incluso a nivel fenomenológico clínico; por ello se han desarrollado instrumentos específicos como la mencionada CY-BOCS adaptada para TEA, a fin de discriminar cuáles síntomas son atribuibles a cada trastorno (Aymerich et al., 2024).

Grado de insight y respuesta a los síntomas

Varios autores señalan que los pacientes con comorbilidad TEA+TOC suelen exhibir menor insight respecto a las obsesiones y compulsiones, en comparación con individuos con TOC sin TEA (Aymerich et al., 2024).

Es decir, es más frecuente que perciban sus preocupaciones repetitivas como razonables o necesarias, o que no alcancen a verbalizar por qué realizan ciertos actos, dificultando la típica verbalización de esto es absurdo pero no puedo evitar hacerlo propia de muchos con TOC. Esta menor conciencia de la irracionalidad se vincula con las características cognitivas del autismo (pensamiento más concreto, menor importancia dada a convenciones sociales o a la opinión externa).

Consecuentemente, la motivación para resistirse a las compulsiones puede ser menor en TEA, ya que la persona no siempre reconoce que la acción es injustificada. Esto supone un reto adicional para la terapia, pues las técnicas cognitivas clásicas asumen cierto grado de insight y colaboración voluntaria.

Impacto funcional y adaptación

La combinación de TEA y TOC típicamente conlleva un mayor nivel de interferencia en la vida diaria que cada trastorno por separado. Estudios comparativos han encontrado que los niños y adolescentes con TEA+TOC sufren más deterioro en su funcionamiento global (social, académico, familiar) que aquellos con solo TOC o solo TEA (Aymerich et al., 2024).

Las obsesiones y rituales añadidos sobre una base de inflexibilidad autista pueden agravar la disrupción de rutinas, aumentando las dificultades para adaptarse a entornos escolares o laborales. Asimismo, la presencia simultánea de TOC parece asociarse a problemas añadidos de comportamiento (irritabilidad, ansiedad extrema anticipatoria, incluso conductas autoagresivas al no poder cumplir rituales) que complican el manejo cotidiano. Es común que las familias reporten sentirse doblemente agobiadas, lidiando tanto con las necesidades del TEA (por ejemplo, apoyos en comunicación, manejo de hipersensibilidades sensoriales) como con las exigencias del TOC (tiempos prolongados invertidos en rituales, evitación de numerosas situaciones, etc.).

De hecho, se ha documentado que las familias de pacientes con TEA+TOC realizan más acomodaciones a los síntomas que las familias de pacientes con TOC solo (Aymerich et al., 2024). Esto implica que los padres o cuidadores con frecuencia modifican la dinámica familiar para reducir el malestar del joven: por ejemplo, participando en rituales (confirmando repetidamente que “todo está seguro” a petición del niño), adaptando horarios y rutinas para que coincidan con lo que el hijo necesita, evitando desencadenantes de ansiedad en el entorno, etc. Si bien dicha acomodación puede ser entendible y temporalmente útil, a largo plazo tiende a reforzar los síntomas y empeorar la autonomía del paciente, un fenómeno conocido también en el TOC “puro” pero que parece acentuarse cuando coexiste autismo debido a la ya alta dependencia que el TEA genera dentro del núcleo familiar (Aymerich et al., 2024).

Comorbilidades adicionales

Muchos individuos con TEA + TOC presentan otros trastornos comórbidos, lo cual complejiza el cuadro clínico. Entre los más comunes están:

• otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobias, ansiedad social),
• el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
• los trastornos de tics (incluyendo síndrome de Tourette),
• y la depresión (International OCD Foundation, 2021).

De hecho, algunos estudios sugieren que la concurrencia TEA–TOC podría asociarse a un perfil neuropsiquiátrico amplio, donde subyacen vulnerabilidades neurodesarrollativas que predisponen a múltiples expresiones psicopatológicas. En la práctica, esto significa que un niño con TEA y TOC puede también tener tics motores, insomnio crónico, episodios de desregulación emocional severa, etc., requiriendo una evaluación y manejo integrales.

Cada comorbilidad adicional (por ejemplo, Tourette) debe diferenciarse cuidadosamente de los síntomas obsesivo-compulsivos y autistas, evitando confusiones diagnósticas (ver capítulos 3.4 y 3.5 sobre trastornos de tics y otros relacionados).

Curso evolutivo

La aparición del TOC en personas con TEA suele ocurrir en la segunda infancia o adolescencia, acorde a la edad típica de inicio del TOC. En casos de TEA de alto funcionamiento, el individuo puede transitar la niñez sin signos evidentes de TOC, pero al llegar a la pubertad comienzan a emerger rituales complejos o preocupaciones obsesivas (a veces vinculadas a nuevos estresores sociales propios de la adolescencia). Aún no está claro si el curso del TOC en población TEA difiere significativamente del curso en población general; sin embargo, algunos reportes sugieren que la persistencia crónica tiende a ser la norma en TEA+TOC, con síntomas que fluctúan pero raramente remiten por completo espontáneamente (Aymerich et al., 2024). El pronóstico podría ser más reservado, dado que la presencia de TEA conlleva dificultades de por vida en flexibilidad y adaptación. Por otro lado, la detección temprana del TOC en individuos autistas parece crucial: cuando se identifica a tiempo y se interviene, es posible prevenir que los rituales obsesivo-compulsivos se instauren rígidamente sobre las rutinas del TEA, evitando un agravamiento progresivo. Familias y profesionales deben estar atentos a cualquier incremento repentino en comportamientos ritualizados, verbalizaciones de temor inusual o ansiedad marcada en un niño/adolescente con TEA, ya que podría señalar el inicio de TOC comórbido. Esta vigilancia es especialmente importante en varones adolescentes, puesto que estudios indican que los hombres jóvenes con TEA podrían tener mayor probabilidad de desarrollar TOC que las mujeres jóvenes con TEA (Aymerich et al., 2024) (lo cual se alinea con la preponderancia masculina tanto en TEA como en casos de TOC de inicio infantil).

En síntesis, la combinación TEA+TOC configura un perfil clínico propio: podríamos imaginarlo como una “capa” adicional de ansiedad obsesivo-compulsiva sobre la arquitectura básica del autismo. Dicha capa interactúa con los rasgos autistas dando lugar a manifestaciones únicas (p. ej., rituales extremadamente elaborados en torno a un interés especial, o temores obsesivos inusuales relacionados con temas de la sensibilidad autista, como miedo a ciertos sonidos, etc.). Reconocer estas particularidades permite diseñar intervenciones más sensibles a las necesidades de esta población.

Genética y agregación familiar

Evidencias de estudios familiares y genéticos apuntan a una superposición en la carga hereditaria de ambos trastornos. Por un lado, se ha observado que familiares de primer grado de personas con TEA presentan tasas elevadas de síntomas obsesivo-compulsivos en comparación con familias sin autismo (Aymerich et al., 2024). A su vez, padres y madres de niños con TOC muestran a veces rasgos del espectro autista por encima de la media, aunque no alcancen un diagnóstico completo de TEA (Aymerich et al., 2024). Estos hallazgos sugieren que puede haber factores genéticos pleiotrópicos que incrementan la susceptibilidad tanto al neurodesarrollo atípico (autismo) como a la ansiedad obsesiva. De hecho, análisis moleculares han identificado genes y vías neurobiológicas comunes implicados en ambos trastornos (Aymerich et al., 2024). Por ejemplo, ciertos genes que regulan el desarrollo sináptico y la neurotransmisión (particularmente sistemas serotoninérgicos y glutamatérgicos) han sido asociados a riesgo de TOC y también se han implicado en TEA en estudios genéticos previos (Aymerich et al., 2024). Es importante destacar que ninguno de estos trastornos es monogénico; se trata de condiciones poligénicas complejas donde muchos alelos de pequeño efecto se combinan con influencias ambientales. No obstante, la identificación de caminos genéticos convergentes (por ejemplo, variantes en genes relacionados con la plasticidad sináptica, circuitos fronto-estriatales, etc.) respalda la idea de un substrato biológico compartido parcial.

Neurobiología y circuitos cerebrales

Tanto el TOC como el TEA han sido relacionados con disfunciones en circuitos neuronales fronto-estriado-talámicos. En el TOC clásico, múltiples estudios de neuroimagen señalan hiperactividad en un circuito cortico-estriado-tálamo-cortical que involucra corteza orbitofrontal, núcleo caudado y tálamo, asociado a la generación de pensamientos intrusivos y comportamientos repetitivos. Por su parte, en el TEA, si bien la patogénesis es más heterogénea, también se han descrito alteraciones en la conectividad frontal y estriatal que podrían subyacer a la rigidez cognitiva y conductual. Esto ha llevado a teorizar que en algunas personas, el TOC y el TEA representan manifestaciones fenotípicas distintas de una predisposición compartida a la inflexibilidad cognitivo-conductual mediada por dichos circuitos neuronales (Dell’Osso et al., 2024)(Dell’Osso et al., 2024).

La teoría del continuum neurodesarrollativo propone que alteraciones del neurodesarrollo (influenciadas por factores genéticos y ambientales) pueden dar lugar, dependiendo de su gravedad y momento de ocurrencia, a cuadros como TEA, TDAH, TOC, tics, e incluso aumentar la vulnerabilidad a trastornos mayores como esquizofrenia (Dell’Osso et al., 2024)(Dell’Osso et al., 2024). En este marco, el TEA ocuparía un extremo más profundo de afectación del neurodesarrollo (con dificultades marcadas en socialización y comunicación), mientras que el TOC estaría más hacia otro extremo relacionado con ansiedad y cognición, pero ambos comparten cierta base neurobiológica continua.

Evidencia a favor de esto es que variantes genéticas específicas pueden incrementar el riesgo de TEA y simultáneamente de trastornos de ansiedad/TOC (Dell’Osso et al., 2024); asimismo, se ha visto agregación de TEA en descendientes de progenitores con trastornos de ansiedad, lo que respalda una base neurodesarrollativa común en un subgrupo de casos (Dell’Osso et al., 2024).

Temperamento y rasgos premórbidos

Desde una perspectiva más psicológica, ciertos rasgos tempranos de personalidad podrían predisponer tanto al perfil autista como al obsesivo. Por ejemplo, el perfeccionismo, la rigidez, la aversión intensa a cambios, la tendencia a la rumiación y un estilo cognitivo detallista se observan con frecuencia aumentada en niños que luego desarrollarán TOC, y esos mismos rasgos son característicos (en grado aún mayor) de muchos individuos con TEA de alto funcionamiento.

Esto sugiere que existe un continuo de rasgos anancásticos o rígidos que, si son muy marcados desde la infancia, podrían expresarse primero como “características autistas leves” y luego, bajo estrés o por maduración cognitiva, cristalizar en un TOC.

En apoyo a esto, algunos investigadores plantean la existencia de un “fenotipo ampliado” donde los síntomas obsesivo-compulsivos (aun sin cumplir todo el criterio de TOC) forman parte integral de la presentación clínica de ciertos pacientes con TEA (Aymerich et al., 2024). En particular, se ha descrito un subgrupo de personas con TEA cuyos rituales y preocupaciones obsesivas son tan prominentes que parecen constituir casi una subcategoría de TEA (“autismo obsesivo-compulsivo”, por así llamarlo) (Aymerich et al., 2024). Este fenómeno puede reflejar simplemente la concurrencia comórbida, pero también podría indicar que, al menos en algunos casos, las mismas predisposiciones neuropsicológicas conducen simultáneamente a síntomas nucleares de autismo y a síntomas de TOC.

Autismo como factor de riesgo para TOC

Más allá de las consideraciones genéticas, el TEA en sí mismo puede considerarse un estado de vulnerabilidad para desarrollar TOC u otros trastornos de ansiedad. Las personas con autismo enfrentan desafíos particulares (hipersensibilidad sensorial, dificultad para comprender el contexto social, necesidad de rutina para sentirse seguras) que les generan altos niveles de estrés y ansiedad. Enfrentadas a un entorno impredecible o demandante, pueden recurrir a estrategias maladaptativas para manejar su ansiedad, entre ellas, comportamientos repetitivos de tipo compulsivo (Aymerich et al., 2024). Por ejemplo, la marcada intolerancia a la incertidumbre presente en muchos individuos con TEA podría predisponer a que, ante situaciones ambiguas, desarrollen pensamientos obsesivos en busca de control o certeza. Igualmente, su dificultad para regular emociones y comunicarlas de forma flexible puede llevarlos a canalizar la angustia a través de rituales rígidos. En resumen, el perfil cognitivo-emocional autista (necesidad de invariancia, procesamiento sensorial atípico, estilo de pensamiento sistemático) podría pavimentar el camino para que surja un TOC cuando se suman factores estresantes o ciertos aprendizajes de evitación. Esta hipótesis es consistente con hallazgos clínicos: niños autistas de mayor edad tienden a desarrollar más síntomas de TOC, coincidiendo con etapas (preadolescencia) donde las demandas del entorno social aumentan y su inflexibilidad innata los hace más propensos a recurrir a rituales para manejar la ansiedad (Aymerich et al., 2024).

En conclusión, la comorbilidad TEA-TOC probablemente resulta de una intersección multifactorial: por un lado, factores biológicos compartidos (genes, circuitos neuronales) predisponen a ambos; por otro lado, interacciones ambientales y del desarrollo (por ejemplo, el estrés de la adolescencia en un adolescente autista) facilitan la expresión fenotípica del TOC sobre el terreno del TEA. Comprender estos mecanismos no es solo teórico, sino que tiene implicancias prácticas: sugiere que algunos tratamientos farmacológicos o conductuales efectivos en TOC podrían quizá beneficiar a síntomas autistas, o viceversa; también alerta de que al tratar un trastorno podríamos influir en el otro, dado el trasfondo común.

Limitaciones de las herramientas diagnósticas estándar

Los instrumentos comúnmente empleados para evaluar TOC (p. ej., la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS, en adultos; su versión infantil CY-BOCS; entrevistas clínicas estructuradas genéricas) no fueron diseñados con el TEA en mente (International OCD Foundation, 2021).

Muchas preguntas asumen que el paciente puede diferenciar claramente pensamientos intrusivos vs. propios, o describir con sutileza sus emociones ante ciertas situaciones, lo cual un individuo con TEA podría no lograr debido a dificultades en insight y comunicación. Además, los ítems de estas escalas podrían contabilizar comportamientos autistas como si fuesen síntomas de TOC (por ejemplo, “¿tiene rutinas o rituales repetitivos?” podría puntuar alto por las rutinas de TEA, sin ser verdaderas compulsiones).

Por ello, al evaluar a una persona con TEA, el clínico debe interpretar con cautela los resultados de escalas de TOC tradicionales, y siempre complementar con información cualitativa. Lo ideal es usar medidas adaptadas para TEA cuando estén disponibles. Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado algunas herramientas específicas, como:

• Anxiety Scale for Children with ASD (ASC-ASD) para evaluar ansiedad y obsesiones en niños autistas.
• Su versión informada por padres, PRAS-ASD (Parent-Rated Anxiety Scale for Autism Spectrum Disorder).
• El ya mencionado módulo ADIS/ASA para entrevistas diagnósticas (International OCD Foundation, 2021).
• La OCI‑R adaptada para autismo en investigación.
• Para adultos, la Anxiety Scale for Autism—Adults (International OCD Foundation, 2021).

El uso de estos instrumentos especializados, junto con entrevistas clínicas flexibles y centradas en desarrollo, mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico.

Escasez de profesionales con experiencia dual

Otro obstáculo identificado es la falta de capacitación simultánea en TEA y TOC entre muchos profesionales. A menudo, los especialistas en salud mental se forman principalmente en psicopatología general (TOC, depresión, psicosis, etc.) o en autismo/desarrollo, pero no en ambos campos a la vez (Paula-Pérez, 2013). Esto puede llevar a que en centros de autismo pasen por alto síntomas de TOC (atribuyéndolos al TEA), o que en clínicas de TOC no detecten rasgos autistas leves que modifican la presentación del TOC.

Es importante promover la formación interdisciplinaria: idealmente, la evaluación de un individuo con posible TEA+TOC debería involucrar un equipo multidisciplinario que integre sus perspectivas (International OCD Foundation, 2021); (International OCD Foundation, 2021):

• Psiquiatra o psicólogo especialista en TOC
• Especialista en TEA
• Terapeutas ocupacionales
• Otros profesionales afines, según el caso

Un enfoque comprensivo incluirá revisar la historia del desarrollo en detalle (para conocer qué conductas eran preexistentes al TOC), aplicar observaciones estructuradas (por ejemplo, instrumentos tipo ADOS para evaluar síntomas autistas actuales), y a la vez realizar una evaluación minuciosa de obsesiones/compulsiones adaptada al nivel cognitivo y comunicativo del paciente.

Déficits de comunicación y alexitimia

Las dificultades de comunicación propias del TEA afectan directamente la evaluación. Muchos individuos con TEA, incluso de alto funcionamiento, presentan cierta alexitimia (dificultad para identificar y describir sus propias emociones) y tienden a ser pensadores concretos. Consecuentemente, es posible que no informen espontáneamente sobre pensamientos intrusivos o miedos abstractos; puede que solo hablen de lo concreto (p. ej., necesito arreglar esto así, hago esto muchas veces) sin mencionar el pensamiento subyacente (porque si no lo hago, siento que algo malo pasa). El clínico debe emplear preguntas claras, desglosadas y a veces indirectas para sondear posibles obsesiones. Por ejemplo, en lugar de preguntar ¿Tienes pensamientos intrusivos que te molestan?, podría ser más eficaz preguntar Después de hacer tal cosa, ¿cómo te sientes? ¿Sientes que debes hacerlo otra vez? ¿Por qué sientes que debes hacerlo? ¿Qué piensas que sucedería si no lo haces?.

Del mismo modo, algunas personas con TEA son menos verbales cuando están ansiosas o sobrecargadas sensorialmente (International OCD Foundation, 2021), de modo que la situación misma de evaluación puede requerir adaptaciones (ambiente tranquilo, permitir pausas, uso de apoyos visuales para que el paciente señale o califique sus niveles de ansiedad, etc.). Observar el comportamiento no verbal es igualmente importante: un adolescente con TEA quizá no comunique con palabras su angustia obsesiva, pero su lenguaje corporal (agitación, tics, evitación de tocar objetos sucios, etc.) puede dar pistas al evaluador sobre la presencia de TOC.

Fenómeno del “diagnóstico eclipsado”

Existe el riesgo de que, al existir un diagnóstico establecido de TEA, tanto familiares como profesionales atribuyan automáticamente cualquier síntoma adicional al autismo, demorando la consideración de un segundo diagnóstico. Este fenómeno, llamado diagnostic overshadowing, está bien documentado: en personas con discapacidad intelectual, por ejemplo, frecuentemente se subdiagnostican trastornos psiquiátricos porque se asume que su conducta problemática es parte de su condición base. Algo similar ocurre en TEA: un niño autista puede desarrollar TOC, pero sus rituales nuevos podrían interpretarse simplemente como se intensificaron sus manías autistas en lugar de reconocerse como TOC tratable (International OCD Foundation, 2021) (International OCD Foundation, 2021).

Lamentablemente, esto retrasa el acceso a tratamiento adecuado. Para evitarlo, los clínicos deben estar atentos a cambios en el patrón de comportamientos repetitivos o en el nivel de ansiedad del individuo, en vez de suponer que todo es estático en el TEA. Por su parte, las familias pueden ayudar llevando un registro de nuevos síntomas o de escaladas en la intensidad/frecuencia de rituales, compartiéndolo con los profesionales para que se evalúe la necesidad de un diagnóstico adicional.

Detección del TEA en pacientes con TOC

La direccionalidad del problema puede ser inversa también. En clínicas especializadas de TOC en adultos, se ha observado que un porcentaje de pacientes en tratamiento por TOC resultan tener rasgos autistas no diagnosticados previamente (International OCD Foundation, 2021). Algunos adultos con TEA leve logran pasar inadvertidos durante años (especialmente muchas mujeres con TEA han aprendido a “camuflar” sus dificultades sociales), y pueden buscar ayuda solo por sus obsesiones y compulsiones.

Sin embargo, la presencia de rigideces cognitivas y dificultades sociales atípicas en su presentación de TOC podría sugerir al clínico la existencia de un TEA subyacente. Se recomienda que, ante pacientes con TOC que muestren problemas marcados de interacción social, comunicación inusual, intereses extremadamente restringidos desde la niñez o torpeza en habilidades adaptativas, se considere realizar un cribado de TEA (International OCD Foundation, 2021).

Identificar el TEA oculto es relevante porque puede modificar la aproximación terapéutica (por ejemplo, explicando por qué ciertos componentes de TCC no funcionan bien, o por qué el paciente parece no comprender algunas metáforas). En definitiva, tanto el TEA puede enmascarar un TOC como el TOC puede enmascarar un TEA; un clínico cuidadoso evaluará siempre la posibilidad de co-ocurrencia en los casos complejos.