El ciclo obsesivo-compulsivo

El ciclo inicia cuando un estímulo desencadenante, ya sea interno o externo, activa en el individuo la percepción de amenaza o riesgo. En personas con TOC, estos estímulos pueden tomar formas muy diversas: desde un pensamiento espontáneo o una sensación corporal, hasta objetos o situaciones del entorno que el cerebro interpreta como peligrosos o moralmente inaceptables (p. ej., la mera posibilidad de contaminación o una duda sobre si se ha cometido un error). (NCBI Bookshelf, s. f.) (PubMed, s. f.) Debido a sesgos cognitivos propios del TOC, incluso señales de riesgo mínimas pueden ser sobredimensionadas y percibidas como altamente amenazantes. Esto activa una respuesta de alarma excesiva que da paso a la intrusión obsesiva. A grandes rasgos, los disparadores del ciclo TOC se pueden clasificar en las siguientes categorías:

• Estímulos internos: pensamientos automáticos, recuerdos perturbadores, sensaciones difusas de que “algo no está bien” (sensación de incompletitud) o cambios fisiológicos inesperados. Por ejemplo, un ligero aumento del ritmo cardíaco podría interpretarse catastróficamente como señal de peligro, o una imagen mental violenta podría percibirse como indicio de ser una “mala persona”. Estos eventos internos actúan como señales que el individuo con TOC vigila de manera selectiva, al estar hipersensible a cualquier indicio interno que parezca anómalo o amenazante. (PubMed, s. f.)

• Estímulos externos: objetos, palabras, personas, lugares o acontecimientos observables en el entorno que disparan interpretaciones de peligro o responsabilidad. Un ejemplo común es tocar un picaporte y pensar que está contaminado, escuchar cierta frase “prohibida” que genera temor a que ocurra algo malo, ver cuchillos en la cocina e imaginar hacer daño, o encontrarse en un escenario social que activa el miedo al ridículo. Estas señales externas desencadenan obsesiones cuando la persona las asocia con posibles consecuencias negativas (daño, contagio, errores, transgresiones morales, etc.). Cabe destacar que muchos individuos con TOC presentan atención selectiva hacia estos estímulos: tienden a notar y enfocarse en aquello relacionado con su temor (gérmenes, simetría, peligro, contenido blasfemo, etc.), pasando por alto información neutral o tranquilizadora. (PubMed, s. f.) (PMC, s. f.) Estudios neuropsicológicos sugieren que la hiperactivación de la corteza orbitofrontal ante estas señales podría subyacer a esta hipervigilancia; en pacientes con TOC se han observado respuestas exageradas en el lóbulo orbitofrontal frente a estímulos que anticipan eventos aversivos, correlacionándose dicha hiperactividad con la severidad de la ansiedad experimentada. (PubMed, s. f.) Esto apoya la hipótesis de que en el TOC la corteza orbitofrontal y los circuitos fronto-estriatales representan de forma exagerada las consecuencias negativas anticipadas, “preparando el terreno” para que surjan obsesiones ante incluso leves indicios de amenaza. (PubMed, s. f.) En otras palabras, el cerebro del paciente amplifica la expectativa de daño o error potencial frente a desencadenantes mínimos, generando una señal de alarma desproporcionada.

• Contextos abstractos: situaciones más difusas vinculadas a incertidumbre, valores o dilemas internos. Por ejemplo, la incertidumbre sobre el futuro (“¿y si ocurre una tragedia mañana?”), dudas existenciales o dilemas éticos pueden actuar como disparadores abstractos. Una persona con TOC de tipo moral o escrupuloso puede obsesionarse al enfrentar una decisión ética menor, temiendo haber pecado; alguien con miedo a la incertidumbre puede sentir intensa ansiedad simplemente al no poder asegurar un resultado específico. Estos contextos no son estímulos concretos, sino estados o pensamientos globales que reactivan en el individuo la necesidad compulsiva de certeza absoluta. La intolerancia a la incertidumbre, rasgo común en TOC, hace que la mera posibilidad de un resultado adverso no controlado se viva como un detonante del malestar (se amplía en secciones posteriores). (NCBI Bookshelf, s. f.) (NCBI Bookshelf, s. f.) En suma, incluso escenarios cotidianos que impliquen ambigüedad o falta de control pueden funcionar como estímulos desencadenantes abstractos.

La detección y anticipación de estos disparadores es fundamental. Muchos pacientes no identifican de inmediato qué provoca sus obsesiones, dado que algunos estímulos pueden ser sutiles o internalizados. Por ello, guías clínicas sugieren llevar registros o diarios clínicos para monitorear cuándo y cómo se disparan las obsesiones. (NCBI Bookshelf, s. f.) (NCBI Bookshelf, s. f.) Identificar los estímulos desencadenantes individuales y su frecuencia permite anticipar el ciclo y planificar estrategias de afrontamiento. En terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, esta información se utiliza para diseñar ejercicios de exposición gradual a los estímulos temidos. Según el NIMH, la exposición repetida a los desencadenantes, de forma controlada y progresiva, puede reducir con el tiempo la reactividad ansiosa frente a ellos. (NCBI Bookshelf, s. f.) Dicho de otro modo, enfrentar los estímulos en lugar de evitarlos enseña al cerebro que la señal inicial no era realmente peligrosa, debilitando así el poder desencadenante que tenían (ver más en Intervenciones para romper el ciclo). En resumen, el ciclo comienza con un estímulo –concreto o abstracto, interno o externo– que en el TOC es malinterpretado como amenaza seria, poniendo en marcha la próxima fase: la obsesión intrusiva acompañada de intenso malestar.

Tras el disparador inicial sobreviene la intrusión obsesiva: un pensamiento, imagen o impulso involuntario, de carácter repetitivo y típicamente egodistónico, que irrumpe en la mente del individuo. “Egodistónico” significa que el contenido de la obsesión choca con los valores o la autoimagen de la persona; es decir, siente que «esto no soy yo» y que la idea es extraña, indeseada y perturbadora (Caso clínico TOC, 2021).

Por ejemplo, una madre amorosa puede ser asaltada por la imagen de lastimar a su bebé, o una persona pacífica por impulsos violentos – pensamientos que les resultan moralmente repulsivos y generan intensa culpa o ansiedad. Estas obsesiones suelen percibirse como incontrolables: entre más intenta la persona no pensar en ello, más frecuentes o vívidas se vuelven. Es importante señalar que tener obsesiones es común en la población general (casi todo el mundo ha experimentado pensamientos intrusivos alguna vez), pero en el TOC la diferencia es la interpretación que se les da y el nivel de malestar que provocan (NCBI Bookshelf, s. f.).

El individuo con TOC tiende a evaluar la intrusión de forma catastrófica: piensa que el mero hecho de haber tenido ese pensamiento es significativo y podría ser señal de que va a suceder algo terrible o de que él/ella es una “mala persona”. Esta evaluación exagerada dispara rápidamente emociones de malestar intenso, como ansiedad aguda, culpa o vergüenza.

Diversos estudios han explorado el contenido típico de las obsesiones y sus correlatos emocionales. Las obsesiones a menudo giran en torno a temas de daño (p. ej., «¿y si atropello a alguien sin darme cuenta?»), contaminación («las superficies están llenas de gérmenes mortales»), moralidad/sacrílego («tuve un pensamiento blasfemo; soy pecador»), sexualidad no deseada («¿y si en el fondo soy pedófilo?»), simetría/orden, entre otros (NCBI Bookshelf, s. f.)(NCBI Bookshelf, s. f.).

Investigaciones recientes destacan dos aspectos cognitivos que suelen acompañar a las obsesiones y empeorar el malestar: los temores sobre el «yo temido» y las dudas relacionales. El concepto de “yo temido” se refiere a ese peor yo posible que la persona teme ser (por ejemplo, teme ser en el fondo una persona violenta, inmoral o “sucia”); cuando surge una obsesión concordante con ese yo temido (v. g., «¿y si de verdad disfruto pensando en lastimar gente?»), el individuo experimenta un pánico especial, pues la obsesión parece evidencia de ese defecto personal grave. Por otro lado, las dudas relacionales ocurren en subtipos de TOC como el TOC de relación (ROCD), donde la intrusión obsesiva versa sobre si «realmente amo a mi pareja» o «y si esta no es la persona indicada», generando angustia y culpa respecto a los seres queridos. Fernandez et al. (2021) reportaron que este tipo de contenidos obsesivos están asociados a elevados niveles de vergüenza y ansiedad fisiológica en quienes los padecen. En otras palabras, obsesiones que amenazan la identidad moral o las relaciones más significativas suelen desencadenar no solo ansiedad, sino también profunda vergüenza (por ejemplo, «¿cómo puedo siquiera pensar algo tan horrible?»), lo que a su vez refuerza el secreto y el aislamiento del paciente por miedo al juicio social. La presencia de emociones como vergüenza y culpa puede complicar el cuadro, ya que muchas personas con TOC ocultan sus síntomas durante años precisamente por miedo a ser catalogadas de “peligrosas” o “pervertidas” cuando en realidad jamás actuarían según sus pensamientos (Medicine, s. f.)(El País, 2024).

Desde el punto de vista fisiológico, el malestar ante la obsesión suele manifestarse con síntomas de ansiedad intensa: aumento del ritmo cardíaco, sudoración, opresión en el pecho, sensación de irrealidad, etc. Es equivalente a una respuesta de miedo, aunque el “peligro” sea intangible (el propio pensamiento). De hecho, estudios clínicos han encontrado que, al presentarse la intrusión, se activa en el paciente una cascada de estrés similar a la de una amenaza real, dado que el cerebro no distingue fácilmente entre una amenaza externa y una imagen mental vívida con carga catastrófica (PubMed, 2009).

La interpretación de la obsesión es clave en este proceso: los modelos cognitivos del TOC señalan creencias disfuncionales que median el salto de “pensamiento intruso” a “alarma emocional”. Algunas de estas creencias típicas son:

• Responsabilidad exagerada: «si ocurre algo malo será por mi culpa por no haberlo evitado».
• Sobreestimación de la amenaza: «este pensamiento significa que el peligro es inminente».
• Intolerancia a la incertidumbre: «no puedo tolerar no saber con certeza que nada malo pasará».
• Perfeccionismo: «no debo cometer ningún error ni desviarme de lo correcto ni un ápice».
• Fusión pensamiento-acción: «pensar algo es tan moralmente malo como hacerlo, o aumenta la probabilidad de que ocurra».

(NCBI Bookshelf, s. f.)(NCBI Bookshelf, s. f.)

En especial, la intolerancia a la incertidumbre ha recibido considerable apoyo empírico como factor mantenedor del TOC. Jacoby y Abramowitz (2017) subrayan que a mayor necesidad percibida de certeza absoluta, mayor será la ansiedad ante la intrusión y más compulsiones realizará la persona para buscar alivio. En la práctica, esto se traduce así: si alguien no tolera ni un mínimo de duda sobre si cerró bien la puerta con llave, la presencia misma de la duda («¿y si quedó abierta?») le resultará insoportable y la interpretará como señal de peligro real (cree que efectivamente entrarán ladrones), sintiéndose obligado a actuar (volver a casa a comprobar repetidamente). Por el contrario, personas más cómodas con la incertidumbre pueden experimentar el pensamiento intrusivo sin otorgarle tanta credibilidad catastrófica, reduciendo su impacto emocional (NCBI Bookshelf, s. f.)(NCBI Bookshelf, s. f.).

Es por esto que parte de la terapia busca entrenar la tolerancia a la incertidumbre, para debilitar esa necesidad de garantía total que dispara el ciclo.

Desde una perspectiva clínica, es muy útil precisar el contenido obsesivo y el nivel de malestar asociado, ya que esto orienta el plan de tratamiento. Los terapeutas suelen elaborar junto al paciente una formulación clínica donde enumeran las situaciones desencadenantes, las obsesiones resultantes, la valoración catastrófica que el paciente hace de ellas y la emoción generada. Por ejemplo:

Situación

tocar un pomo de puerta público.

Obsesión

«podría contagiarme de una enfermedad mortal».

Pensamiento interpretativo

«si no me lavo, definitivamente me enfermaré y moriré».

Emoción

pánico intenso (ansiedad 9/10).

Esta claridad permite establecer una jerarquía de exposición (ordenar de menor a mayor los estímulos a enfrentar según el malestar que provocan) y sirve como línea base para monitorear progresos. Si al inicio de la terapia cierta intrusión provocaba un malestar de 9/10 y tras varias exposiciones provoca 4/10, es un indicador objetivo de mejoría. Además, normaliza para el paciente el hecho de que tener pensamientos intrusos es algo humano y común, diferenciándolo de su reacción desproporcionada a ellos, sobre la cual se puede trabajar.

Frente al intenso malestar que genera la obsesión, es casi inevitable que la persona intente algo para aliviarlo o para evitar que se concrete la temida catástrofe. Esta fase del ciclo corresponde a la búsqueda de neutralización, es decir, la puesta en marcha de estrategias –conductuales o mentales– destinadas a reducir la ansiedad o anular las supuestas consecuencias nefastas de la obsesión. En el TOC, estas estrategias toman la forma de compulsiones o rituales.

Las compulsiones pueden ser manifiestas (conductuales) o encubiertas (mentales) (American Psychiatric Association, 2022). En ambos casos, comparten ciertas características: son actos repetitivos, estereotipados, regidos por reglas rígidas, que el individuo siente impulso o obligación de realizar para sentirse seguro, aun cuando reconozca racionalmente que no tienen mucho sentido.

Según la American Psychiatric Association (APA, 2022), las compulsiones se definen como:

“conductas repetitivas (p. ej., lavarse las manos, ordenar objetos, comprobar cerraduras) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o conforme a reglas que debe seguir estrictamente. Estas conductas o actos mentales están orientados a prevenir o reducir la ansiedad o el malestar, o a evitar algún acontecimiento o situación temidos; sin embargo, o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien son claramente excesivos”.

En otras palabras, el objetivo subjetivo de la compulsión es brindar seguridad inmediata (por ejemplo, “si hago X, me sentiré momentáneamente aliviado y evitaré que pase Y”), pero a largo plazo refuerzan el miedo. A continuación detallamos distintos tipos de respuestas de neutralización:

Aunque todas estas maniobras –rituales físicos, actos mentales, evitaciones o preguntas de calma– proporcionan alivio, es importante comprender que se trata de un alivio temporal y a un costo alto: cada vez que se neutraliza la obsesión de esta manera, el mensaje que recibe el cerebro es “menos mal hiciste algo, si no, quién sabe qué hubiera pasado”. Es decir, la acción compulsiva refuerza la idea de que la obsesión representaba un peligro real. Por ejemplo, si cada vez que tengo el pensamiento “podría incendiar la casa” reviso 10 veces la cocina, y después de revisar me siento tranquilo, concluyo (implícitamente) que gracias a revisar evité el incendio. Esto fortalece la creencia disfuncional “si no compruebo, ocurrirá una tragedia”, cerrando así el círculo vicioso.

Stein et al. (2019) señalan que esta dinámica de “falsa alarma y neutralización exitosa” condiciona profundamente el aprendizaje del miedo en el TOC: la persona nunca llega a desconfirmar sus predicciones catastróficas porque siempre escapa de ellas vía compulsión, quedando atrapada en un bucle de evitación del miedo en lugar de extinción del mismo (Stein et al., 2019). Identificar incluso las micro-neutralizaciones (pequeños gestos o pensamientos que pasan desapercibidos pero cumplen función de ritual, como tocarse un amuleto, susurrar una palabra, hacer una breve pausa “de seguridad”, etc.) es crucial en terapia, pues aunque parezcan triviales pueden explicar por qué la ansiedad no disminuye durante las exposiciones. Si el paciente sigue neutralizando aunque sea mínimamente (p. ej., pensando “todo estará bien” en medio de una exposición a la incertidumbre), puede estar impidiendo el aprendizaje de que realmente no pasa nada si no se neutraliza. Los terapeutas, siguiendo las recomendaciones de la APA (2022), entrenan al paciente para “resistir” todas estas respuestas neutralizadoras y así romper el ciclo en esta etapa (American Psychiatric Association, 2022).