Trastornos psicóticos relacionados

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no se clasifica como un trastorno psicótico; sin embargo, existe una compleja interrelación entre el TOC y ciertos trastornos del espectro psicótico, especialmente la esquizofrenia. Históricamente, clínicos como Eugen Bleuler notaron que síntomas obsesivos podían aparecer en la esquizofrenia temprana, considerándolos parte prodrómica de la demencia precoz (Comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno obsesivo compulsivo, s. f.).

Con el tiempo se han documentado numerosos casos en que síntomas obsesivo-compulsivos coexisten con síntomas psicóticos, generando desafíos diagnósticos y terapéuticos. A este solapamiento se le ha llegado a denominar fenómeno esquizo-obsesivo, definido como:

la coexistencia temporal de síntomas obsesivos y psicóticos en un paciente

En este capítulo se examinan las diferencias y similitudes entre obsesiones y delirios, la comorbilidad del TOC con trastornos como la esquizofrenia, las implicaciones clínicas de esta coexistencia y las hipótesis sobre sus bases neurobiológicas, así como consideraciones para el diagnóstico diferencial y el manejo clínico.

Obsesiones vs. delirios: diferencias conceptuales

Una obsesión, característica del TOC, es un pensamiento, idea o imagen intrusiva, recurrente y no deseada, que el individuo reconoce como producto de su mente y generalmente como irracional o exagerada. Suelen ser egodistónicas: el contenido obsesivo (p. ej., temor a la contaminación, miedo a hacer daño involuntariamente, dudas blasfemas) choca con los valores o deseos de la persona y le provoca ansiedad o malestar. En cambio, un delirio (propio de trastornos psicóticos) es una creencia fija y falsa, no compartida por la cultura del individuo, de la cual la persona está convencida a pesar de evidencias en contra. Los delirios típicamente son egosintónicos dentro del sistema de creencias patológicas: el individuo no duda de su veracidad (ejemplos incluyen delirios de persecución, de grandiosidad o somáticos). A diferencia de las obsesiones, el paciente psicótico no percibe su idea como extraña, sino que la asume como realidad. Además, frente a una obsesión la persona con TOC suele desplegar resistencia activa –trata de ignorarla, suprimirla o neutralizarla mediante compulsiones–, mientras que en el delirio no hay tal resistencia interna dado que la idea delirante se acepta plenamente como cierta.

No obstante, la frontera entre obsesiones y delirios puede volverse borrosa en ciertos casos. Existe un continuo de insight o conciencia de enfermedad: la mayoría de personas con TOC reconocen en algún grado que sus creencias son irracionales, pero ocasionalmente el insight es nulo, al punto que el individuo está convencido de sus pensamientos obsesivos (p. ej., creer firmemente que su casa realmente va a incendiarse si no verifica 30 veces la estufa) (Merck Manual Professional Edition) (Merck Manual Professional Edition). De hecho, el DSM-5 permite especificar el nivel de insight del TOC, incluyendo la categoría TOC con ausencia de insight o creencias delirantes, para aquellos casos extremos en que las obsesiones se mantienen con convicción delirante. Autores clínicos han postulado que el TOC podría situarse en un espectro psicopatológico que varía según el grado de insight: en el extremo más severo, las obsesiones se transforman en ideas delirantes cuando el paciente deja de resistirse a ellas y pierde completamente la conciencia de su irracionalidad (es decir, llega a creer que sus temores obsesivos son reales) (Lóyzaga et al., 2002). En ese punto, algunos han hablado de psicosis obsesivo-compulsiva o han considerado que tales casos representan más bien un trastorno psicótico primario con contenido obsesivo. Por ejemplo, mientras un paciente con TOC puede temer estar contaminado pero reconocer que es una sensación exagerada, un paciente con un trastorno delirante somático puede estar convencido de que está infectado por un parásito aunque todas las pruebas médicas sean negativas. La distinción radica principalmente en el juicio de realidad: la obsesión se caracteriza por duda y malestar frente a un pensamiento intrusivo egodistónico, el delirio se caracteriza por certeza y ausencia de cuestionamiento sobre una creencia falsa (Lóyzaga et al., 2002). En la práctica, evaluar el grado de insight y la actitud del paciente hacia sus pensamientos es clave para diferenciarlos.

Comorbilidad entre TOC y esquizofrenia: prevalencia y fenómeno esquizo-obsesivo

Aunque tradicionalmente se consideraron cuadros separados, hoy se reconoce que TOC y esquizofrenia pueden coexistir más frecuentemente de lo que se suponía. Diversos estudios epidemiológicos han intentado estimar la prevalencia de la comorbilidad TOC-esquizofrenia, con resultados variables. Un metaanálisis reciente indica que hasta un 25–30% de los pacientes con esquizofrenia experimentan síntomas obsesivo-compulsivos significativos, y aproximadamente un 12–14% cumplen criterios completos para TOC en comorbilidad (Sharma & Reddy, 2019). Estas cifras son congruentes con hallazgos clásicos como el de Fenton y McGlashan (1986), quienes reportaron un 12.9% de esquizofrénicos con TOC y observaron que tenían peor evolución clínica (Fenton & McGlashan, 1986). Lóyzaga et al. (2002) señalan que la prevalencia del fenómeno “esquizo-obsesivo” suele citarse entre 10% y 15% (Lóyzaga et al., 2002). De hecho, el estudio epidemiológico ECA de 1988 encontró una comorbilidad TOC-esquizofrenia del 12.2% (y de 1.3% para TOC con trastorno esquizofreniforme) (Lóyzaga et al., 2002). La amplia variación en las estimaciones (reportes desde ~7–8% hasta casi 50% en distintas muestras clínicas) puede atribuirse a diferencias metodológicas —por ejemplo, si se contabilizan pacientes con algunos síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos (OCS) o solo aquellos con diagnóstico pleno de TOC— y al creciente reconocimiento del problema en décadas recientes (Fineberg et al., 2020).

Importantemente, la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes del espectro esquizofrénico no puede explicarse solo por efectos del tratamiento o por la cronicidad. Se han observado OCS en todas las etapas de la enfermedad psicótica: en individuos en riesgo alto de psicosis (estado mental atenuado), durante la fase prodrómica, en primeros episodios de esquizofrenia previos al uso de antipsicóticos, así como a lo largo de la esquizofrenia crónica (Sharma & Reddy, 2019)(Sharma & Reddy, 2019). Por ejemplo, Sharma y Reddy (2019) recogen que la aparición de OCS en esquizofrenia drug-naïve (sin medicación) varía entre ~2.7% y 37% según la muestra (Sharma & Reddy, 2019)(Sharma & Reddy, 2019), y en un estudio el 65% de pacientes esquizofrénicos que desarrollaron TOC lo hicieron antes de iniciar tratamiento antipsicótico (Sharma & Reddy, 2019). Estos datos refuerzan que la comorbilidad es un fenómeno espontáneo en muchos casos, más que un simple efecto secundario medicamentoso.

Dada la constatación de que TOC y esquizofrenia pueden concurrir, surgió el concepto de trastorno esquizo-obsesivo como posible entidad. Se han planteado tres hipótesis no excluyentes para explicar el fenómeno (Lóyzaga et al., 2002) (Lóyzaga et al., 2002):

• Comorbilidad verdadera: Coexistencia de dos trastornos independientes en el mismo paciente (esquizofrenia y TOC), más allá de lo esperable por azar.
• Subtipo clínico compartido: Algunos pacientes formarían subgrupos, ya sea un subtipo de esquizofrenia que manifiesta síntomas obsesivo-compulsivos, o un subtipo de TOC que presenta ciertos rasgos psicóticos, sugiriendo factores etiológicos comunes.
• Espectro único o nueva entidad: La combinación de síntomas psicóticos y obsesivos podría representar un trastorno distinto no reconocido formalmente, es decir, un síndrome esquizo-obsesivo con características de ambos. En esta línea, se teoriza un continuo entre TOC y esquizofrenia, donde el trastorno esquizo-obsesivo ocuparía un punto intermedio o híbrido.

Aunque el trastorno esquizo-obsesivo no está aún en las clasificaciones diagnósticas oficiales, estos enfoques reflejan la búsqueda por entender si la dualidad TOC-esquizofrenia es más que la suma de sus partes. Cabe señalar que ya en la literatura psiquiátrica temprana se sugería una relación: por ejemplo, Westphal y otros autores europeos describieron casos de obsesiones en esquizofrenia, y el propio término “trastorno esquizo-obsesivo” fue propuesto en los años 1990 para destacar esta presentación clínica particular (Lóyzaga et al., 2002). Hoy en día, el fenómeno se reconoce con frecuencia en la práctica clínica, aunque a veces pasa desapercibido; identificarlo correctamente es importante debido a sus repercusiones en el manejo.

Desde una perspectiva clínica, estudios longitudinales sugieren que la secuencia temporal de aparición de síntomas varía: en aproximadamente 20–40% de los pacientes comórbidos, las obsesiones/compulsiones preceden al primer episodio psicótico; en otro ~40% se desarrollan posteriormente a la esquizofrenia ya establecida; y en el resto ocurren simultáneamente con la psicosis inicial (Sharma & Reddy, 2019). Esto indica que, en una proporción significativa, el TOC puede ser parte del cuadro prodrómico o anterior a la psicosis, lo cual concuerda con observaciones de que jóvenes con TOC podrían tener mayor riesgo subsiguiente de esquizofrenia (ver más abajo). También hay casos donde los síntomas aparecen juntos desde el principio, configurando desde el inicio un cuadro mixto de obsesiones y delirios. En cualquiera de las situaciones, el reconocimiento temprano de ambas patologías es esencial, pues su coexistencia influye notablemente en el curso clínico, como se detalla a continuación.

Características clínicas y consecuencias de la co-ocurrencia

Diversos estudios han documentado que la presencia de TOC comórbido en la esquizofrenia modula la presentación clínica y el pronóstico. Sharma y Reddy (2019) señalan que la coexistencia de TOC/OCS tiende a asociarse a una mayor severidad del fenotipo esquizofrénico y un pronóstico más pobre (curso más refractario) en comparación con la esquizofrenia sin TOC (Sharma & Reddy, 2019). De modo similar, Lóyzaga et al. (2002) concluyen que los pacientes esquizo-obsesivos suelen presentar síntomas más severos, menor respuesta a la farmacoterapia convencional y evolución menos favorable que aquellos con diagnósticos “puros” (Lóyzaga et al., 2002). A continuación se resumen hallazgos clínicos asociados a la comorbilidad TOC-esquizofrenia:

• Mayor carga sintomática: Incremento tanto de síntomas positivos (p. ej. delirios, alucinaciones) como negativos (apatía, aislamiento) de la esquizofrenia, en comparación con pacientes sin TOC (Fineberg et al., 2020). Además, las obsesiones y compulsiones añaden un nivel extra de distrés y consumo de tiempo al cuadro.
• Inicio más temprano y curso más prolongado: Varios estudios reportan que los pacientes con esquizofrenia + TOC tienden a debutar con psicosis a edad más joven y cursar con una duración de enfermedad mayor (Fineberg et al., 2020). Esto podría deberse a que el TOC precoz constituye un factor de riesgo que adelanta la aparición de la psicosis, o a que la combinación de trastornos dificulta la remisión.
• Depresión y riesgo suicida: Es más frecuente encontrar síntomas depresivos importantes e incluso intentos de suicidio en pacientes con comorbilidad, en parte debido al sufrimiento añadido por las obsesiones y la interferencia funcional severa (Fineberg et al., 2020). La frustración por sentir doble carga mental (ideas delirantes + obsesivas) puede agravar la desesperanza.
• Deterioro psicosocial acentuado: Se observan mayores dificultades en la funcionalidad global. Por ejemplo, estos pacientes presentan peor rendimiento neurocognitivo (atención, memoria, funciones ejecutivas) en comparación con esquizofrénicos sin TOC, así como menor probabilidad de estar empleados o mantener relaciones de pareja estables (Fineberg et al., 2020). La presencia simultánea de rituales compulsivos y síntomas psicóticos puede interferir gravemente con las actividades cotidianas, ocasionando discapacidad.
• Menor respuesta al tratamiento estándar: La co-ocurrencia parece conferir cierta resistencia terapéutica. Clínicamente, se ha reportado que la tasa de remisión de síntomas es más baja y que a menudo se requieren combinaciones de tratamientos (ver más adelante) para lograr mejoras. Incluso con farmacoterapia y psicoterapia adecuadas, muchos pacientes esquizo-obsesivos solo logran mejoras parciales en comparación con pacientes con un solo trastorno (Lóyzaga et al., 2002). Consistentemente, se ha descrito mayor número de hospitalizaciones psiquiátricas en este grupo y una carga asistencial más alta.

En conjunto, la evidencia sugiere que la comorbilidad TOC-esquizofrenia define un cuadro clínico más grave y complejo, que demanda un abordaje más intensivo. No obstante, cabe mencionar que algunos estudios aislados han encontrado matices diferentes –por ejemplo, menor prevalencia de ciertos síntomas positivos–, lo cual indica que puede haber subgrupos dentro del fenómeno esquizo-obsesivo con diferentes perfiles clínicos (Fineberg et al., 2020). Aun así, el consenso general es que tener ambos trastornos simultáneamente agrava el cuadro clínico y dificulta el tratamiento, subrayando la importancia de detectarlo tempranamente para ajustar la estrategia terapéutica.

Desde el punto de vista fenomenológico, las obsesiones y compulsiones que se ven en pacientes esquizofrénicos son en su mayoría similares a las del TOC primario. Es decir, suelen involucrar temáticas clásicas del TOC (contaminación, dudas de seguridad, pensamientos agresivos o sexuales intrusos, necesidad de simetría, acumulación, etc.) y compulsiones típicas (lavado, comprobación reiterada, rituales de orden, acumulación de objetos, etc.) (Sharma & Reddy, 2019). Por ejemplo, entre pacientes jóvenes en riesgo de psicosis, se ha observado con frecuencia obsesiones agresivas, compulsiones de verificación y acumulación patológica como síntomas prominentes (Sharma & Reddy, 2019). En general, el contenido obsesivo-compulsivo en la esquizofrenia comórbida no suele ser “extraño” o muy diferente de los casos de TOC puro (Sharma & Reddy, 2019), y a veces puede pasar desapercibido en la evaluación si el clínico atribuye erróneamente esos pensamientos o conductas a la propia psicosis. Un dato interesante es que, aunque la mayoría de estos pacientes mantiene cierto grado de insight sobre lo absurdo de sus rituales (un estudio encontró buen insight respecto a las obsesiones en ~85% de los casos comórbidos) (Sharma & Reddy, 2019), la proporción con pobre insight es mayor que en TOC puro –otra investigación halló que menos de la mitad (46%) de pacientes esquizo-obsesivos conservaban buen insight sobre sus síntomas obsesivos (Sharma & Reddy, 2019)–. Esto reafirma que en muchos de ellos las obsesiones pueden acercarse a creencias delirantes en intensidad. Por lo tanto, desde el punto de vista evaluativo, es fundamental preguntar proactivamente por posibles obsesiones/compulsiones en pacientes psicóticos (y viceversa, indagar síntomas psicóticos sutiles en pacientes con TOC de curso atípico), ya que el paciente podría no reportarlos espontáneamente, especialmente si siente vergüenza o teme la incomprensión.

Factores etiológicos y neurobiológicos compartidos

La coexistencia de TOC y esquizofrenia ha motivado investigaciones para dilucidar mecanismos comunes subyacentes. En cuanto a la neuroquímica, los dos trastornos involucran neurotransmisores claves pero en diferente balance: el TOC se ha vinculado principalmente a disfunción del sistema serotoninérgico (hipofunción de la serotonina), mientras que la esquizofrenia clásica se asocia a una alteración dopaminérgica (hiperactividad mesolímbica de dopamina). No obstante, evidencia contemporánea sugiere que ambos neurotransmisores (serotonina y dopamina) juegan un rol en ambas patologías. Por ejemplo, la eficacia de ISRS (que aumentan la serotonina) en TOC y el hecho de que algunos antipsicóticos antidopaminérgicos puedan inducir síntomas obsesivos apunta a una interacción compleja. De hecho, se ha propuesto que en ciertos pacientes existe una vulnerabilidad biológica para desarrollar simultáneamente disfunciones serotoninérgicas y dopaminérgicas. Esta idea se apoya en hallazgos genéticos: estudios poblacionales de gran escala han encontrado que los familiares de primer grado de pacientes con TOC tienen riesgo significativamente mayor de esquizofrenia y trastornos del espectro psicótico en comparación con la población general (Cederlöf et al., 2015). Un estudio en registros nacionales de Suecia reportó que familiares cercanos de individuos con TOC presentaban un riesgo relativo ≈1.9 veces mayor de esquizofrenia y ≈1.5 veces mayor de trastorno esquizoafectivo, en comparación con controles sin antecedentes familiares de TOC (Cederlöf et al., 2015). Asimismo, hijos de padres con TOC muestran incidencia más alta de esquizofrenia que la esperada (Sharma & Reddy, 2019). Estas asociaciones familiares sugieren factores genéticos compartidos o al menos una predisposición neurodesarrollamental común que puede expresarse de una u otra forma (ansiedad obsesiva vs psicosis) según otros moduladores.

A nivel de circuitos neurales, estudios de neuroimagen estructural y funcional demuestran ciertas regiones cerebrales implicadas en ambos trastornos. El TOC clásicamente involucra hiperactividad en el circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CSTC), especialmente en la corteza órbitofrontal, núcleos basales (estriado, sobre todo el núcleo caudado) y corteza cingulada anterior, que resultan en el loop de intrusión-ansiedad-compulsión típico (Fineberg et al., 2020). Por su parte, la esquizofrenia se ha relacionado con disfunción en circuitos fronto-estriatales y límbicos, incluyendo la corteza prefrontal dorsolateral, el hipocampo y también regiones como el cíngulo anterior y el tálamo (Fineberg et al., 2020). Existe, pues, una superposición notable de estructuras en ambos trastornos: ganglios basales, tálamo, corteza orbitofrontal, giro cingulado anterior e incluso áreas temporales muestran alteraciones en los dos casos (Fineberg et al., 2020). Esta coincidencia neuroanatómica respalda la idea de una fisiopatología parcialmente convergente.

Interesantemente, investigaciones con pacientes que padecen ambos trastornos (esquizo-obsesivos) han identificado algunas características neurobiológicas diferenciales. Por ejemplo, estudios con resonancia magnética han hallado que pacientes esquizo-obsesivos presentan un hipocampo izquierdo de menor volumen en comparación con pacientes de esquizofrenia sin TOC (Fineberg et al., 2020), así como reducción de volumen en lóbulos frontales y dilatación ventricular mayor de la esperada (Fineberg et al., 2020). Estos datos sugieren que la comorbilidad podría constituir un subtipo con marcadores biológicos propios. En cuanto a la función cerebral, se ha observado que la severidad de los síntomas obsesivos en la esquizofrenia se correlaciona con patrones de activación cerebral parecidos a los de la esquizofrenia clásica (por ejemplo, menor activación de la corteza prefrontal dorsolateral durante tareas cognitivas) (Fineberg et al., 2020). Estudios de potenciales evocados e imágenes funcionales comparando grupos con esquizofrenia, TOC y esquizo-TOC han encontrado perfiles específicos en el grupo comórbido, como alteraciones particulares en los patrones de conectividad fronto-estriatal (Sharma & Reddy, 2019). No obstante, muchos de estos hallazgos son preliminares.

Otra pieza del rompecabezas etiológico son los factores farmacológicos: la constatación de que ciertos antipsicóticos atípicos pueden inducir o agravar síntomas obsesivo-compulsivos sugiere un mecanismo biológico subyacente. En particular, la clozapina –un antipsicótico de segunda generación con alta afinidad serotoninérgica además de dopaminérgica– ha sido implicada en el fenómeno: su uso en esquizofrenia resistente ha resultado en la aparición de TOC “de novo” en algunos pacientes, o en exacerbación de obsesiones preexistentes (Lóyzaga, Nicolini, Apiquían, & Fresán, 2002). Se han propuesto varias explicaciones para este efecto; por un lado, podría haber una vulnerabilidad individual en ciertos pacientes, y por otro, farmacológicamente, se apunta a que el bloqueo de receptores 5-HT2C por la clozapina (y otros antipsicóticos similares) desinhibe vías serotoninérgicas/dopaminérgicas de tal modo que facilita la emergencia de síntomas compulsivos (Lóyzaga et al., 2002). Este fenómeno de “TOC post-clozapina” refuerza la noción de que la serotonina juega un rol crucial en modular los síntomas obsesivos incluso dentro de la esquizofrenia. También ha llevado a reconsiderar el manejo terapéutico en casos de esquizofrenia resistente: si bien la clozapina es el fármaco de elección para esquizofrenia refractaria, en pacientes que desarrollan TOC significativo bajo este tratamiento puede necesitarse un ajuste (por ejemplo, optimizar dosis mínima eficaz, añadir un ISRS, o cambiar a otro antipsicótico si el TOC es intratable).

En síntesis, aunque la etiología exacta del solapamiento TOC-psicosis no se comprende del todo, factores compartidos (genéticos, neurodesarrollo, alteraciones en neurotransmisores y circuitos cerebrales comunes) podrían predisponer a ciertos individuos a manifestar ambas condiciones. Es posible que el TOC y la esquizofrenia, tradicionalmente vistos como entidades separadas, en realidad se interconecten a nivel cerebral; la comorbilidad brindaría un “modelo” para estudiar dicha intersección. Sin embargo, también es plausible que la concurrencia de síntomas obsesivos y psicóticos en algunos pacientes sea heterogénea en su origen –en unos casos dominando la esquizofrenia con obsesiones secundarias, en otros un TOC que desencadena ideas cercanas a lo delirante–, lo cual sigue siendo materia de investigación activa.

Implicaciones diagnósticas y abordaje terapéutico