Abuso de sustancias y adicciones

Prevalencia de la comorbilidad entre TOC y trastornos por uso de sustancias

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) suele coexistir con trastornos por uso de sustancias (TUS) con una frecuencia no despreciable. Diversos estudios han encontrado que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con TOC presenta en algún momento de su vida un trastorno por abuso o dependencia de sustancias (Conroy, 2015). Las estimaciones exactas varían ampliamente según el tipo de muestra y metodología: en la literatura se han reportado tasas de comorbilidad que oscilan desde menos del 10% hasta cerca del 40% (SAMHSA, 2016). Una revisión sistemática reciente, que analizó 14 estudios poblacionales, encontró prevalencias de TUS en pacientes con TOC que iban del 4,3% hasta el 62,4%, reflejando gran heterogeneidad según el contexto (Akosile et al., 2025). En general, sin embargo, la evidencia consistente indica que las personas con TOC tienen mayor probabilidad de presentar un trastorno adictivo en comparación con la población general (Conroy, 2015) (Fernández de la Cruz et al., 2022). Por ejemplo, un estudio epidemiológico longitudinal en Suecia halló que, para los 32 años de edad, el 23% de los individuos con TOC habían desarrollado algún trastorno relacionado con alcohol o drogas, frente a solo el 5% de los individuos sin TOC (Fernández de la Cruz et al., 2022). Estas diferencias en riesgo comienzan a ser detectables desde la adolescencia temprana (Fernández de la Cruz et al., 2022).

La comorbilidad TOC-adicciones puede diferir según el sexo y el tipo de sustancia. Tradicionalmente se ha observado una mayor prevalencia de abuso de sustancias en hombres con TOC que en mujeres con TOC (Blom et al., 2011), en parte porque las mujeres con TOC no superan significativamente a otras mujeres en riesgo de adicción. No obstante, en términos absolutos, las sustancias más involucradas en esta comorbilidad suelen ser las de uso más extendido en la población general: el alcohol y el tabaco. En pacientes con TOC, los trastornos por consumo de alcohol se han reportado con una prevalencia que oscila entre ~14% y 36%, el tabaquismo entre ~15% y 23%, y el consumo problemático de cannabis entre ~11% y 24%, según distintos estudios (Akosile et al., 2025). De hecho, el alcohol figura como la sustancia psicoactiva más común entre individuos con TOC que desarrollan un TUS, seguido por la nicotina (tabaco) (Akosile et al., 2025). Esto sugiere que muchas personas con TOC recurren a sustancias legales de fácil acceso como forma de afrontamiento. Además, las estadísticas señalan que la comorbilidad con TUS tiende a ser más frecuente en varones con TOC que en mujeres, tanto en prevalencia global de cualquier sustancia como en consumo de sustancias específicas (Akosile et al., 2025).

Es importante destacar que los diferentes entornos de estudio influyen en las cifras: en muestras comunitarias (es decir, población general con TOC no necesariamente tratada) suelen detectarse tasas más altas de coexistencia con adicciones, posiblemente cercanas al 25–30% o más (Conroy, 2015). En cambio, en muestras clínicas de pacientes tratados principalmente por TOC (a menudo casos severos centrados en su trastorno de ansiedad), las tasas de TUS reportadas tienden a ser más bajas (por ejemplo, en torno al 10–15%) (SAMHSA, 2016). Esta discrepancia puede deberse a que los pacientes con TOC más grave evitan las drogas por temor o por la interferencia que la propia sintomatología causa, o bien a sesgos de derivación (p. ej., programas especializados en TOC que exigen abstinencia como requisito de ingreso). De hecho, es sabido que muchos programas de tratamiento de TOC excluyen o derivan a aquellos pacientes con adicción activa hacia dispositivos de rehabilitación de sustancias, y recíprocamente, los programas de adicciones no siempre evalúan o reconocen síntomas de TOC (Conroy, 2015). Además, las personas con ambos trastornos pueden ocultar o minimizar algunos síntomas (ya sea obsesivo-compulsivos o de consumo) al ingreso a tratamiento, conscientes de que la comorbilidad podría ser una barrera para ser aceptados (Conroy, 2015). Todo ello dificulta obtener cifras precisas y sugiere que la comorbilidad real podría estar subestimada en la práctica clínica (SAMHSA, 2016).

Por último, en términos de curso temporal, la evidencia indica que en la mayoría de los casos el TOC se inicia antes que el trastorno por consumo de sustancias. Un estudio clínico halló que en alrededor del 70% de los pacientes con TOC y SUD, los síntomas obsesivo-compulsivos precedieron por al menos un año al inicio del consumo problemático (Pagepress Journals, s. f.). Es decir, típicamente el TOC aparece en la infancia o adolescencia, y el uso indebido de sustancias se desarrolla más adelante posiblemente como consecuencia o intento de manejar el malestar del TOC. Este hallazgo apoya la hipótesis de la automedicación, según la cual algunas personas con TOC recurren a alcohol, fármacos sedantes u otras drogas para aliviar temporalmente la ansiedad y tensión que les generan sus obsesiones (Pagepress Journals, s. f.). No obstante, también se ha propuesto la hipótesis complementaria de que ciertos rasgos del TOC (por ejemplo, la tendencia a la repetición compulsiva) podrían predisponer a patrones de consumo similares a una adicción, alimentando el ciclo adictivo (p. ej., la obsesión por conseguir la sustancia o rituales compulsivos en torno a su uso) (Pagepress Journals, s. f.). En cualquier caso, queda claro que TOC y adicciones no son categorías excluyentes; por el contrario, con frecuencia coexisten y se entrelazan, exigiendo atención clínica integrada.

Solapamientos etiológicos y factores de riesgo compartidos

La concurrencia de TOC y trastornos adictivos puede explicarse por una combinación de factores biológicos, psicológicos y ambientales. Desde una perspectiva neurobiológica, se han identificado mecanismos comunes subyacentes a ambos trastornos. Estudios de neurotransmisión indican, por ejemplo, que tanto el TOC como las adicciones involucran alteraciones en sistemas neuroquímicos similares: serotonina, glutamato y dopamina parecen jugar un papel importante en la fisiopatología de los dos cuadros (Conroy, 2015). En pacientes con TOC y/o con dependencia de sustancias se han observado niveles anormales de glutamato cerebral, lo cual podría contribuir a la sintomatología obsesivo-compulsiva así como al craving o impulso adictivo (Conroy, 2015). Asimismo, la dopamina es un neurotransmisor central en el circuito de recompensa y en el control motivacional; su disfunción se ha implicado en el desarrollo tanto del TOC como de los trastornos por uso de sustancias (Conroy, 2015). De hecho, la pérdida de control conductual es un elemento definitorio en ambos trastornos, y la hiperactivación dopaminérgica del estriado (núcleo accumbens y estructuras relacionadas) podría ser un nexo común que explique en parte la compulsividad compartida (Akosile et al., 2025). Por otro lado, la neuroimagen ha revelado anomalías en circuitos cerebrales superpuestos: se han implicado disfunciones en el circuito cortico-estriado-talámico en pacientes con TOC, y esas mismas vías (particularmente la vía órbitofrontal–estriado ventral) están involucradas en los procesos adictivos de búsqueda de recompensa (Akosile et al., 2025)(Akosile et al., 2025). Por ejemplo, la corteza prefrontal (encargada de la inhibición conductual y la toma de decisiones) puede mostrar cambios funcionales en ambos trastornos, lo que se relaciona con la dificultad para detener comportamientos repetitivos a pesar de sus consecuencias negativas (Conroy, 2015). De manera concordante, se ha observado que individuos con TOC y SUD continúan con sus conductas (ya sean compulsiones o consumo) aun comprendiendo intelectualmente el daño que les causan, lo que sugiere un componente neurobiológico involuntario en la persistencia de estas conductas (Conroy, 2015). En resumen, las neurociencias sugieren que TOC y adicciones comparten en cierto grado un “endofenotipo” de compulsividad a nivel cerebral (Fernández de la Cruz et al., 2022)(Fernández de la Cruz et al., 2022), aunque todavía se investiga hasta qué punto estas similitudes son causa común o resultado de la coexistencia.

En cuanto a la genética, ambos trastornos poseen una heredabilidad significativa por separado, y estudios recientes comienzan a explorar la relación genética entre ellos. Los hallazgos son iniciales y a veces mixtos: por un lado, un análisis genómico amplio no halló una correlación genética significativa entre TOC y adicción en general (Fernández de la Cruz et al., 2022); sin embargo, el último metaanálisis de asociacion genómica (GWAS) del TOC encontró una correlación genética positiva entre TOC y dependencia alcohólica (Fernández de la Cruz et al., 2022). Esto indicaría que ciertos alelos o variantes genéticas pueden aumentar simultáneamente la vulnerabilidad a ambos cuadros, apoyando la idea de factores biológicos compartidos. Además, hay evidencia de agregación familiar cruzada: un estudio reportó que los familiares de primer grado de personas con trastorno por consumo de alcohol tenían mayor riesgo de padecer TOC que la población general (Fernández de la Cruz et al., 2022). Esto sugiere que puede haber influencias familiares (genéticas y/o ambientales) que predisponen a la co-ocurrencia de TOC y adicciones en una misma familia. Conviene señalar, no obstante, que la contribución genética es solo parcial; los estudios de gemelos indican que aproximadamente 55–68% de la covariación entre síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas de dependencia de sustancias puede explicarse por factores genéticos aditivos, mientras que el resto se debe a factores ambientales no compartidos específicos de la vida de cada individuo (Fernández de la Cruz et al., 2022)(Fernández de la Cruz et al., 2022). En otras palabras, tanto la biología heredada como las experiencias individuales (estrés, traumas, disponibilidad de sustancias, etc.) parecen intervenir en la etiología de esta comorbilidad.

Desde la perspectiva psicológica y ambiental, destaca la mencionada hipótesis de la automedicación. Muchos pacientes con TOC experimentan altos niveles de ansiedad, angustia o disforia derivados de sus obsesiones y de la interferencia funcional del trastorno. Ante la falta de un tratamiento adecuado o insuficiente alivio con las estrategias habituales, algunos recurren a sustancias psicoactivas para mitigar su malestar (SAMHSA, 2016). El alcohol y los sedantes (como las benzodiacepinas) pueden reducir temporalmente la ansiedad obsesiva; los opioides pueden brindar una sensación de alivio emocional o “desconexión” de los pensamientos intrusivos; incluso el cannabis, que algunas personas usan para relajarse, es citado a veces por pacientes con TOC como medio para “calmar la mente”. Esta vía de inicio del consumo por motivos de afrontamiento explica por qué el TOC que no es reconocido ni tratado a tiempo podría derivar en un trastorno adictivo secundario (SAMHSA, 2016). De hecho, se ha observado que menos de la mitad de las personas que sufren TOC y adicción reciben tratamiento específico para el TOC (SAMHSA, 2016), ya sea por estigma, porque enfocan primero la adicción, o porque sus síntomas obsesivos pasan desapercibidos entre los problemas más visibles del consumo. Esto puede perpetuar un círculo vicioso en el que la adicción enmascara o empeora el TOC, impidiendo que se trate correctamente, y a su vez el TOC genera sufrimiento que alimenta la necesidad de consumir.

Por otro lado, existen factores de personalidad y cognitivos que podrían vincularse a ambos trastornos. Tradicionalmente, el TOC se ha asociado a rasgos de inhibición y evitación del riesgo (lo cual teóricamente protegería contra el abuso de sustancias); sin embargo, investigaciones recientes sugieren un panorama más complejo. Se ha propuesto que en los casos de TOC más severo pueden concurrir índices elevados de impulsividad junto con la compulsividad, lo cual facilitaría comportamientos adictivos impulsivos en algunos individuos (Medical News Today, s. f.)(Medical News Today, s. f.). En efecto, un estudio especuló con una relación “en U” donde tanto quienes tienen síntomas obsesivos muy leves como quienes los tienen muy graves mostraban mayor propensión a las adicciones, en comparación con pacientes de severidad intermedia (Medical News Today, s. f.). Una explicación posible es que un subtipo de pacientes con TOC severo presente cierto deterioro en el control inhibitorio (impulsividad) que los hace vulnerables al uso de sustancias, pese a la naturaleza contraria de impulsividad vs. compulsividad. Además, tanto el TOC como los trastornos adictivos pueden compartir factores de riesgo psicosociales generales, como un historial de eventos estresantes o traumas tempranos, dificultades en la regulación emocional, o falta de apoyo social. Es relevante también la historia familiar y cultural: crecer en un entorno donde un familiar cercano padece TOC y otro padece alcoholismo, por ejemplo, puede exponer al individuo a dinámicas de ansiedad y a modelos de afrontamiento desadaptativos mediante sustancias (Conroy, 2015). En resumen, la intersección entre TOC y adicciones es multifactorial: involucra componentes neurobiológicos (circuitos de recompensa y control), predisposiciones genéticas, dinámicas familiares, y mecanismos de afrontamiento aprendidos. Esta complejidad explica por qué la comorbilidad TOC-TUS varía tanto entre individuos y requiere una evaluación personalizada de los factores en juego en cada caso.

Impacto clínico y consecuencias de la dualidad TOC–adicción

La presencia simultánea de TOC y un trastorno por uso de sustancias suele agravar el cuadro clínico y complicar su manejo. Diversos estudios señalan que los individuos con comorbilidad TOC-SUD presentan un nivel de deterioro psicosocial mayor que aquellos que solo tienen TOC sin adicciones (SAMHSA, 2016). Esto se manifiesta en un peor funcionamiento global: dificultades laborales y académicas acentuadas, tensiones familiares más elevadas y una carga económica y sanitaria superior (debido a la utilización frecuente de servicios médicos por ambas condiciones) (SAMHSA, 2016). Además, coexistir con dos trastornos crónicos incrementa notablemente el riesgo de conductas autolesivas y suicidio. Investigaciones clínicas han encontrado que los pacientes con TOC que también sufren adicción reportan mayores tasas de ideación e intentos suicidas en comparación con pacientes de TOC puros (SAMHSA, 2016). Esto podría relacionarse con la desesperanza y la pérdida de control que genera la combinación de síntomas: por un lado, las obsesiones y compulsiones minan la calidad de vida; por otro, la dependencia de sustancias conlleva culpa, problemas legales o de salud y ciclos de recaída que pueden alimentar la desesperación. De hecho, la presencia conjunta de un trastorno por consumo (especialmente de alcohol u otras depresoras del sistema nervioso) con un trastorno de ansiedad como el TOC es un importante factor de riesgo de suicidalidad y requiere una estrecha vigilancia clínica (SAMHSA, 2016).

Otro aspecto crítico es la interacción sintomática entre ambos trastornos. Muchas veces uno potencia o desencadena al otro en un círculo vicioso. Por ejemplo, el consumo de ciertas drogas puede exacerbar los síntomas del TOC: los estimulantes (anfetaminas, cocaína) tienden a aumentar la ansiedad y pueden provocar pensamientos paranoides o repetitivos que agravan las obsesiones preexistentes (PagePress Journals, s.f.). Se han descrito casos donde el uso de estimulantes precipita comportamientos repetitivos análogos a compulsiones (p. ej., picking o rascado compulsivo de la piel bajo los efectos de cocaína) (PsychDB, s.f.). Incluso sustancias más aceptadas como la cafeína, al incrementar la activación, pueden intensificar temporalmente la intrusión de pensamientos obsesivos en individuos vulnerables. Por el contrario, otras sustancias pueden producir el efecto opuesto: los opiáceos y sedantes a dosis intoxicantes tienden a aliviar transitoriamente la angustia del TOC (PagePress Journals, s.f.). Hay evidencia clínica de pacientes con TOC refractario que reportan disminución de sus compulsiones bajo el efecto de opioides; de hecho, estudios antiguos exploraron el uso de morfina en dosis controladas como coadyuvante para TOC resistente, observando cierta reducción sintomática, aunque con los evidentes riesgos de dependencia asociados. Este efecto ansiolitico o “anestésico emocional” que producen el alcohol, los hipnosedantes o los opioides explica por qué algunos pacientes con TOC prefieren esas sustancias y corren más riesgo de engancharse a ellas: les proporcionan un respiro breve pero poderoso de sus tormentos mentales (PagePress Journals, s.f.). No obstante, dicho alivio es engañoso y temporario; a largo plazo, el uso recurrente de sustancias generalmente empeora el pronóstico del TOC. Puede surgir una oscilación cíclica: el paciente consume para calmarse, pero luego en abstinencia o resaca sus obsesiones regresan con mayor intensidad (o se añaden los problemas fisiológicos de la dependencia), generándose un doble ciclo de recaída: el ciclo obsesivo-compulsivo y el ciclo adictivo refuerzan mutuamente su persistencia (Conroy, 2015)(Conroy, 2015).

La comorbilidad también supone desafíos en el diagnóstico. Como se mencionó, muchos pacientes con ambas condiciones demoran en recibir el diagnóstico de TOC porque los síntomas obsesivo-compulsivos pueden quedar enmascarados por el caos que suele rodear a una adicción activa. Un clínico no especializado podría atribuir erróneamente ciertas conductas del paciente al efecto directo de las drogas, pasando por alto que obedecen a un TOC de base. Por ejemplo, un sujeto con TOC de verificación que padece alcoholismo podría ser visto simplemente como alguien con “manías cuando bebe”, sin reconocer que esas conductas compulsivas existen independientemente del alcohol. Inversamente, ciertos síntomas obsesivos de contenido atípico (como pensamientos intrusivos de índole sexual o violenta) podrían confundirse con efectos del abuso de sustancias o con otros diagnósticos (p. ej., un paciente con obsesiones agresivas puede ser erróneamente catalogado de riesgo psicótico o bajo influencia de estimulantes). Las obsesiones de tipo “tabú” (sexuales, blasfemas, etc.) son particularmente susceptibles de ser malinterpretadas si el evaluador no explora la naturaleza egodistónica de las mismas (SAMHSA, 2016). Debido a esto, se estima que un buen número de casos de TOC en personas con adicciones permanece sin detectar o mal diagnosticado, lo cual es preocupante dado que el tratamiento óptimo difiere. Es fundamental que profesionales de la salud mental y de adicciones mantengan un alto índice de sospecha: casi un 90% de los individuos con TOC presentan al menos otro trastorno mental en su vida (ansiedad, depresión o adicciones principalmente) (SAMHSA, 2016)(SAMHSA, 2016), por lo que una evaluación integral es la norma, no la excepción.

Cuando coexisten TOC y TUS, suele observarse también una menor respuesta a los tratamientos estándar si no se abordan ambas problemáticas. El curso tiende a ser más crónico y fluctuante, con recaídas más frecuentes. La presencia de la adicción puede interferir con la adherencia a la terapia del TOC (por ejemplo, dificultando la constancia en ejercicios de exposición o el cumplimiento de la medicación antidepresiva) y viceversa: los síntomas del TOC (como una rigidez horaria o necesidad de rituales) pueden entorpecer la participación en programas de rehabilitación de adicciones. Además, en el plano familiar, es común que la comorbilidad genere una carga significativa: las familias lidian no solo con las conductas extrañas y demandantes del TOC, sino también con las consecuencias del abuso de sustancias (discusiones, problemas legales, gastos económicos). Esto a veces lleva a un incremento del estrés familiar y a dinámicas de crítica o sobreprotección que pueden agravar el TOC, cerrando un círculo de retroalimentación negativa.

En suma, la combinación de TOC y trastorno adictivo configura un cuadro clínico de alta complejidad, asociado a mayor discapacidad funcional y riesgos añadidos. Reconocer esta asociación y entender sus particularidades es el primer paso para un manejo adecuado, evitando la fragmentación de la atención. A continuación, se abordan las diferencias diagnósticas formales entre ambos tipos de trastornos y las implicaciones terapéuticas de enfrentar simultáneamente obsesiones y adicciones.

Diferenciación diagnóstica: compulsiones vs conductas adictivas

Si bien tanto el TOC como las adicciones comparten el rasgo de la conducta repetitiva y compulsiva, desde el punto de vista clínico y diagnóstico existen diferencias fundamentales en la naturaleza y propósito de dichas conductas. Comprender esta distinción es crucial para no confundir un trastorno por uso de sustancias con un TOC, o viceversa.

En los trastornos por uso de sustancias, la persona siente un deseo apremiante o compulsión de consumir la droga, pero continúa usándola principalmente porque obtiene algún tipo de recompensa o placer directo de la sustancia (SAMHSA, 2016). Es decir, el comportamiento de consumo está motivado inicialmente por sus efectos gratificantes (euforia, alivio, escape) y luego puede mantenerse para evitar el malestar de la abstinencia. Aunque con el tiempo el consumo pueda volverse automático y “compulsivo” en el sentido coloquial, el adicto típicamente experimenta al menos en un comienzo satisfacción o gratificación al usar la sustancia (SAMHSA, 2016). La motivación consciente para detenerse suele ser las consecuencias negativas externas (problemas de salud, trabajo, relaciones) más que el acto en sí; muchos adictos querrían seguir consumiendo si no fuera por el costo que acarrea.

Por el contrario, en el TOC las conductas repetitivas (compulsiones) se realizan para aliviar la ansiedad o malestar provocado por un pensamiento obsesivo, no para obtener placer (SAMHSA, 2016)(SAMHSA, 2016). La persona con TOC siente que “debe” llevar a cabo la acción ritual (p. ej., lavarse las manos, verificar cerraduras, repetir una frase mentalmente) para prevenir que ocurra algo catastrófico o simplemente para reducir la tensión insoportable que le genera la obsesión. A diferencia de la adicción, aquí no hay un “subidón” o recompensa positiva inmediata; el alivio que se logra es meramente el cese momentáneo de una emoción negativa (ansiedad, miedo, asco) – un reforzador negativo, más que positivo (Conroy, 2015)(Conroy, 2015). De hecho, muchas compulsiones no son placenteras en absoluto; pueden ser neutras o incluso francamente desagradables, pero la persona las realiza por sentirlo como la única vía para mitigar su angustia o evitar una desgracia imaginada (MedicalNewsToday, n.d.)(MedicalNewsToday, n.d.). Por ejemplo, una mujer con TOC de contaminación puede lavar el piso durante horas (hasta lastimarse las manos con químicos) sin disfrutar nada esa tarea, sino haciéndolo únicamente porque cree que así protegerá a su familia de enfermar. En síntesis, la adicción implica búsqueda de gratificación (aunque luego se cronifique y se vuelva compulsiva, inició como voluntaria y placentera), mientras que la compulsión del TOC implica evitación de un daño o reducción de ansiedad, sin gratificación positiva intrínseca (SAMHSA, 2016)(MedicalNewsToday, n.d.).

Otra diferencia diagnóstica clave está en la presencia de obsesiones o pensamientos desencadenantes. En el TOC, las compulsiones casi siempre están precedidas por obsesiones: ideas intrusas, temores irracionales o imágenes mentales que atormentan al paciente (por ejemplo, “¿y si me contagio de VIH por tocar el picaporte?”) (SAMHSA, 2016). La compulsión se vincula estrechamente a esa obsesión (en el ejemplo, limpiarse las manos con desinfectante repetidamente). En las conductas adictivas, en cambio, no existe una obsesión de contenido irracional específico previa al acto; puede haber pensamientos de deseo (“qué ganas de tomar un trago”) o craving, pero estos están directamente relacionados con la sustancia y su efecto, no con un miedo abstracto o una creencia mágica. Además, las obsesiones del TOC son egodistónicas: el paciente las reconoce como absurdas o al menos exageradas, y desearía poder eliminarlas de su mente. Por el contrario, el deseo de consumir en la adicción suele ser egosintónico en el momento (la persona quiere satisfacerse, aunque luego se arrepienta). Esta diferencia en la actitud hacia el pensamiento impulsivo (rechazo y vergüenza en TOC vs. anticipación gratificante en adicción) ayuda a distinguir ambos fenómenos en la evaluación clínica.

Desde el punto de vista formal de los criterios diagnósticos, el DSM-5 remarca explícitamente que para diagnosticar TOC es necesario descartar que los síntomas sean atribuibles a los efectos de una sustancia o medicamento (SAMHSA, 2016). Es decir, si las obsesiones o compulsiones se explican mejor por una intoxicación o abstinencia (por ejemplo, ideas repetitivas solo durante un episodio de consumo de anfetaminas), no se consideraría TOC primario. El DSM-5 incluye una categoría específica llamada “trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado inducido por sustancias/medicamentos”, aplicable cuando síntomas obsesivo-compulsivos prominentes ocurren exclusivamente en contexto de uso de alguna sustancia (drogas de abuso o fármacos) (PsychDB, n.d.)(PsychDB, n.d.). En estos casos, típicamente: (a) los síntomas comenzaron durante o justo después de la intoxicación o síndrome de abstinencia, y (b) la sustancia implicada es conocida por poder producir tales síntomas (por ejemplo, estimulantes como la cocaína pueden desencadenar comportamientos estereotipados parecidos a compulsiones) (PsychDB, n.d.). Para distinguir un TOC inducido de un TOC primario, se evalúa si los síntomas persisten más allá del periodo de eliminación de la sustancia; en un trastorno inducido suelen remitir al cesar la droga (pasadas unas semanas), mientras que en el TOC primario los síntomas son independientes y anteriores al consumo (PsychDB, n.d.)(PsychDB, n.d.). Por ejemplo, un joven que solo presenta obsesiones de infestación parasitaria y se rasca compulsivamente la piel mientras está bajo efectos de metanfetamina, pero no en sobriedad, encajaría en un cuadro inducido por sustancias más que en un TOC verdadero. En cambio, si una persona tenía rituales de orden desde la niñez y luego en la adultez empeora tras consumir cannabis, es más probable que se trate de un TOC primario exacerbado por la sustancia.

También es útil diferenciar el TOC de ciertas adicciones comportamentales o conductas compulsivas no químicas. Desde fuera, los rituales del TOC pueden parecer conductas adictivas (se habla coloquialmente de “adicción a la limpieza” o “adicto a la perfección”), pero técnicamente no lo son, por las razones mencionadas: no implican búsqueda de recompensa, sino alivio de miedo. Asimismo, algunos trastornos adictivos conductuales como el juego patológico, la adicción al sexo o la ludopatía online comparten con el TOC la incapacidad de frenar un impulso, pero en estos existe un refuerzo positivo claro (dinero, excitación sexual, estimulación digital). La investigación sugiere que las denominadas “adicciones comportamentales” (gambling, uso problemático de Internet, compras compulsivas, juego de video, etc.) tienen en realidad una relación más estrecha con los trastornos del control de impulsos o con rasgos como la impulsividad y bipolaridad, que con el perfil del TOC (Starcevic & Aboujaoude, 2017). De hecho, una revisión indicó que las adicciones conductuales parecen tener una asociación más débil con el TOC que con otros trastornos, y por ello no deberían conceptualizarse simplemente como parte del “espectro obsesivo-compulsivo” (Starcevic & Aboujaoude, 2017). Ciertos comportamientos como el juego patológico o el desorden por videojuegos se consideran entidades diferenciadas en DSM-5 (por ejemplo, el trastorno de juego es un diagnóstico separado) precisamente porque su dinámica motivacional difiere de la de las compulsiones del TOC.

Adicciones conductuales y TOC

Aunque las adicciones más estudiadas en comorbilidad con TOC son las de sustancias, cabe mencionar que conductas potencialmente adictivas no basadas en sustancias también pueden coexistir con TOC.

Entre ellas están:

• juego patológico
• adicción a Internet (uso compulsivo de dispositivos o redes sociales)
• adicción sexual o pornografía
• compra compulsiva
• adicción al ejercicio físico
• entre otras

Todas ellas comparten rasgos con las adicciones químicas: la búsqueda de una recompensa o gratificación inmediata y la dificultad para controlar el impulso pese a consecuencias adversas.

Los estudios que exploran la concurrencia de TOC con este tipo de comportamientos sugieren que las personas con TOC pueden tener una mayor propensión que la población general a algunas conductas adictivas comportamentales. Por ejemplo, un estudio realizado en una clínica de TOC en la India evaluó la presencia de “adicciones comportamentales” en pacientes y la comparó con sujetos sanos: los resultados mostraron que un 70% de los pacientes con TOC reportaban síntomas de al menos una adicción conductual, comparado con un 58% en el grupo control (MedicalNewsToday, s. f.) (MedicalNewsToday, s. f.). La diferencia, aunque no abrumadora, fue estadísticamente significativa. En particular, la adicción a Internet destacó como mucho más frecuente en el grupo con TOC: afectaba al 29,3% de los pacientes obsesivo-compulsivos, frente a solo el 3,1% de los individuos sin TOC (MedicalNewsToday, s. f.) (MedicalNewsToday, s. f.). Esto sugiere que algunos pacientes utilizan compulsivamente herramientas online, quizá como vía de escape o forma de ritual (por ejemplo, búsquedas constantes de información para tranquilizarse, lo cual podría volverse una conducta adictiva en sí misma). Otras conductas como las compras compulsivas, el juego de azar o la hipersexualidad también pueden aparecer en pacientes con TOC, pero la evidencia es menos consistente. Se ha observado, por ejemplo, que ciertos subtipos de TOC (como el TOC de acumulación, estrechamente vinculado a la compulsión de adquirir objetos) podrían solaparse con la adicción a las compras o con la acumulación patológica, que de hecho ahora se considera un diagnóstico aparte relacionado al TOC.

No obstante, es importante recalcar que la presencia de estas conductas en personas con TOC no implica que el TOC las cause directamente ni que formen parte de él. Como se mencionó, muchos expertos argumentan que estas “adicciones sin sustancia” guardan más relación con la impulsividad. Es posible que ciertos individuos posean vulnerabilidades múltiples: por un lado, tienen TOC con alto neuroticismo y ansiedad; por otro, también presentan tendencia a la impulsividad o a trastornos del estado de ánimo, lo que los hace proclives a comportamientos adictivos. En esos casos, TOC y adicción conductual coexisten por factores compartidos, pero uno no es síntoma del otro. Por ejemplo, un paciente podría tener TOC de verificación y además juego patológico; la verificación está motivada por obsesiones de duda, mientras que el juego está motivado por la emoción y la recompensa económica. Ambos co-ocurren pero requieren abordajes distintos. Conviene entonces diferenciar clínicamente cuándo un comportamiento repetitivo en un paciente con TOC es parte de su ritual obsesivo (p. ej., revisar compulsivamente las noticias porque teme catástrofes) y cuándo se trata de una verdadera adicción conductual (p. ej., revisar las redes sociales compulsivamente por enganche hedónico). La línea puede ser sutil y a menudo requiere una exploración detallada de la motivación subyacente y del sentido subjetivo de la conducta.

En cualquier caso, la presencia de adicciones comportamentales en pacientes con TOC añade otra capa de complejidad terapéutica. Aunque actualmente no están listadas formalmente dentro del espectro obsesivo-compulsivo, su concurrencia debe ser evaluada y, de existir, integrada al plan de tratamiento, tal como se hace con las adicciones a sustancias.

Implicaciones para el tratamiento integrado de TOC y adicciones

Abordar a un paciente que presenta simultáneamente TOC y un trastorno adictivo requiere una estrategia de tratamiento integral y coordinada, considerando ambas condiciones de manera paralela. Históricamente, en el manejo de comorbilidades psiquiátricas se solía adoptar un enfoque secuencial: tratar primero la adicción y luego el TOC. Esta priorización se basaba en que un consumo activo de sustancias puede interferir gravemente con cualquier intervención psicológica (por la inestabilidad del paciente, problemas de adherencia, interacciones farmacológicas, etc.) y en que la desintoxicación física es un prerequisito para evaluar con claridad los síntomas residuales de TOC (Conroy, 2015). De hecho, muchas guías clínicas sugieren que en casos de comorbilidad, la estabilización de la adicción (lograr abstinencia o reducción significativa del consumo) debe ser el primer paso, ya que un paciente intoxicado o en abstinencia aguda difícilmente pueda beneficiarse de una terapia cognitivo-conductual para TOC (Conroy, 2015). Por ejemplo, la American Psychiatric Association (APA) ha señalado que cuando existe abuso de alcohol u otras drogas concurrente con TOC, es prudente resolver el abuso primero, dado que este conlleva riesgos médicos inmediatos y puede empeorar la ansiedad e impedir la participación efectiva en tratamiento psicológico del TOC (Conroy, 2015).

No obstante, en años recientes ha cobrado fuerza la noción de tratamiento conjunto o integrado para los trastornos duales (“dual diagnosis”). En lugar de postergar el abordaje del TOC hasta que la adicción esté en remisión completa, algunos programas han comenzado a tratar ambos trastornos a la vez, adaptando las intervenciones a las necesidades especiales de esta población. Si bien la evidencia aún es limitada, un estudio piloto informó resultados positivos al tratar simultáneamente TOC y SUD: los pacientes que recibieron terapia combinada mostraron una mayor reducción en la severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos, mantuvieron más tiempo su permanencia en el tratamiento y alcanzaron tasas más altas de abstinencia a los 12 meses en comparación con pacientes tratados de manera secuencial (primero la adicción, luego el TOC) (Conroy, 2015)(Conroy, 2015). Este enfoque integrado empleó técnicas cognitivo-conductuales dirigidas a ambas problemáticas, en lo que se denomina a veces un tratamiento de doble diagnóstico. Un modelo análogo exitoso existe para el caso de TEPT y adicciones (el programa “Seeking Safety”, diseñado para abordar estrés postraumático y abuso de sustancias al unísono) (Conroy, 2015); lamentablemente, aún no existe un protocolo estandarizado equivalente ampliamente difundido para TOC y SUD (Conroy, 2015)(Conroy, 2015). Sin embargo, estos hallazgos iniciales sugieren que, con las adaptaciones adecuadas, no solo es posible sino recomendable atender las dos condiciones simultáneamente, evitando demoras innecesarias en tratar el TOC por miedo a la adicción activa.

Al planificar un tratamiento dual, deben tenerse en cuenta varias consideraciones: