Compulsiones
Introducción y definición de las compulsiones en TOC
En el TOC, las compulsiones se describen como comportamientos repetitivos (p. ej., lavar, comprobar, ordenar) o actos mentales (p. ej., rezar en silencio, contar, neutralizar imágenes) que la persona siente que debe ejecutar para disminuir la ansiedad desencadenada por una obsesión o para prevenir un resultado temido, aun cuando reconoce que la relación entre el ritual y el daño percibido es desproporcionada (Stein et al., 2019) (Abramowitz et al., 2017). El alivio momentáneo que sigue al ritual refuerza negativamente la conducta, porque enseña al individuo que repetir el mismo patrón es la vía más rápida para aminorar el malestar.
A diferencia de un hábito cotidiano o de una conducta impulsiva placentera, las compulsiones se realizan con un sentido de urgencia egodistónica: no buscan gratificación, sino aliviar malestar o reducir una sensación de amenaza. Muchos pacientes relatan que, aunque comprenden que el ritual es excesivo, la tensión interna o la sensación de responsabilidad los empuja a ejecutarlo para poder continuar con su día (Veale & Roberts, 2014). Esta vivencia contrasta con conductas repetitivas egosintónicas que se observan en otros trastornos neurológicos o del neurodesarrollo.
El DSM-5 precisa que las compulsiones son repetitivas, consumen tiempo e interfieren en el funcionamiento, y permite especificar el grado de insight con el que la persona reconoce el carácter excesivo de sus rituales (American Psychiatric Association, 2013). Las guías clínicas subrayan que obsesiones y compulsiones suelen aparecer entrelazadas: la intrusión provoca ansiedad y el ritual surge como intento de neutralización, formando un ciclo auto-perpetuado (Lochner & Stein, 2003) (Stein et al., 2019). Reconocer esta dinámica es el punto de partida para el abordaje terapéutico.
Tipos de compulsiones: conductuales, mentales y mixtas
Existen diversos tipos de compulsiones en el TOC, que suelen agruparse en tres categorías útiles para la práctica clínica: compulsiones conductuales claramente observables, compulsiones mentales o encubiertas, y formas mixtas que combinan elementos de ambas modalidades.
Compulsiones conductuales (o motoras): Son rituales físicos visibles, como lavar, comprobar, ordenar, acumular u organizar objetos hasta que se perciban “correctos”. Se acompañan de reglas idiosincrásicas (número de repeticiones, secuencias fijas, objetos permitidos) y, aunque comparten temas comunes, cada paciente desarrolla combinaciones particulares (Veale & Roberts, 2014). Esta categoría abarca la mayoría de los rituales clásicos descritos en la literatura.
Compulsiones mentales: Son rituales encubiertos que se ejecutan en la mente: repetir frases, rezos o números, revisar recuerdos para confirmar que nada malo ocurrió o neutralizar una imagen con otra opuesta. La investigación muestra que incluso quienes parecen tener “obsesiones puras” suelen realizar estas respuestas cognitivas, por lo que el llamado subtipo “puro-obsesivo” es en gran medida un mito (Williams et al., 2011). Detectarlas requiere preguntar explícitamente porque no tienen correlato motor.
Compulsiones mixtas: Con frecuencia, las respuestas motoras y mentales aparecen entrelazadas. Un mismo ritual puede incluir evitar un objeto peligroso, realizar una comprobación visible y acompañarlo de una frase neutralizadora silenciosa. Comprender esta interacción es clave para planificar la exposición y prevención de respuesta, porque los componentes encubiertos deben abordarse con la misma atención que los manifiestos (Abramowitz et al., 2017).
Identificar la combinación de rituales manifiestos y encubiertos permite delinear objetivos terapéuticos precisos: el tratamiento debe incluir estrategias para ambos formatos con el fin de romper el vínculo entre obsesión, compulsión y alivio momentáneo.
Función psicopatológica de las compulsiones: ansiedad, neutralización y refuerzo negativo
Desde el modelo cognitivo-conductual, las compulsiones en el TOC se entienden como respuestas de evitación y neutralización que reducen, al menos de forma temporal, la ansiedad provocada por las obsesiones. Esa caída inmediata del malestar actúa como un potente refuerzo negativo, aumentando la probabilidad de que la persona repita el ritual ante la próxima intrusión (Salkovskis, 1985).
Las compulsiones pueden tomar la forma de conductas de seguridad visibles o de maniobras mentales encubiertas, pero comparten la función de prevenir un daño imaginado o restaurar una sensación interna de corrección. En muchos casos, la motivación principal no es un peligro externo concreto, sino el deseo de que la experiencia subjetiva “se sienta bien” o completa, fenómeno descrito como sensación de incompletud o “just-right” (Abramowitz et al., 2017).
Comprender este ciclo obsesión→ansiedad→compulsión→alivio ayuda a explicar por qué las intervenciones basadas en exposición y prevención de respuesta buscan interrumpirlo: al retrasar o suprimir el ritual, el paciente puede comprobar que la ansiedad disminuye por sí sola y que las consecuencias catastróficas no ocurren, debilitando el aprendizaje de evitación (Goodman et al., 2021).
Dimensiones clínicas de las compulsiones: ritualización, rigidez y variabilidad individual
Las compulsiones del TOC comparten patrones repetitivos, pero se manifiestan con una amplitud considerable. Analizar su grado de ritualización, la rigidez con la que se ejecutan y la variabilidad interindividual de contenidos ayuda a describir la fenomenología de cada paciente y a planificar la intervención.
Grado de ritualización. Los rituales pueden consistir en un único paso o convertirse en secuencias largas con reglas estrictas sobre tiempos, repeticiones y verificaciones. A mayor ritualización, mayor suele ser la interferencia funcional y el esfuerzo necesario para desarticularlos durante la terapia (Lochner & Stein, 2003).
Rigidez. Muchas personas sienten que deben realizar el ritual “exactamente así” para que sea eficaz, de modo que cualquier variación dispara ansiedad y reinicia la secuencia. Esta inflexibilidad se relaciona con perfeccionismo, intolerancia a la incertidumbre y creencias exageradas de responsabilidad (Stein et al., 2019).
Variabilidad interindividual. Aunque los estudios dimensionan síntomas en grupos comunes (contaminación/limpieza, daño/comprobación, obsesiones prohibidas/neutralización, simetría/orden, acumulación), cada paciente combina estos temas de manera particular y con distintos grados de insight, por lo que la evaluación debe personalizarse (Abramowitz et al., 2017).
Considerar estas dimensiones permite establecer jerarquías de exposición realistas y ajustar las estrategias de prevención de respuesta al nivel de complejidad y flexibilidad de cada ritual.
Carga funcional y consecuencias de las compulsiones
Las compulsiones consumen tiempo y energía, interfieren con la productividad y generan un coste emocional y relacional considerable. El TOC se sitúa entre los trastornos psiquiátricos más discapacitantes, en gran medida por la cantidad de horas ocupadas en rituales y la dificultad para sostener responsabilidades cotidianas (Stein et al., 2019).
Tiempo y energía invertidos
En cuadros moderados y graves, los rituales pueden extenderse durante varias horas al día. La inversión constante en limpiar, comprobar, ordenar o neutralizar pensamientos reduce el tiempo disponible para estudiar, trabajar o participar en actividades significativas y produce fatiga física y cognitiva (Abramowitz et al., 2017).
Interferencia ocupacional y académica
Los rituales recurrentes retrasan rutinas matutinas, dificultan el cumplimiento de plazos y fomentan evitaciones que repercuten en ausentismo, reducción de jornada o abandono de proyectos académicos. El perfeccionismo y la necesidad de revisar reiteradamente tareas son motivos frecuentes de bajo desempeño o pérdida de oportunidades laborales (Stein et al., 2019).
Deterioro en las relaciones personales
Las familias suelen acomodar los rituales para reducir la angustia del paciente, lo que incrementa el estrés y solidifica el ciclo obsesivo-compulsivo. La participación de terceros en rituales o la reorganización de la vida familiar para evitar detonantes se asocia con peor calidad de vida y mayor carga para cuidadores (Fineberg et al., 2015).
Por estas razones, los objetivos terapéuticos incluyen reducir el tiempo dedicado a rituales, mejorar la tolerancia a la incertidumbre y trabajar la des-acomodación familiar para aliviar la carga funcional del TOC.
Neurobiología de las compulsiones: circuitos, neuroimagen y correlatos neuroquímicos
Los hallazgos contemporáneos sitúan al TOC dentro de un modelo de disfunción de los circuitos cortico–estriado–talámico–corticales (CSTC). Estudios de neuroimagen han mostrado hiperactividad en la corteza orbitofrontal y cingulada anterior, junto con alteraciones del núcleo caudado y el tálamo, lo que sugiere un circuito de “alarma” que no logra inhibirse con normalidad (Pauls et al., 2014).
Además de la hiperactividad, se ha observado un desequilibrio entre sistemas dirigidos a metas y sistemas habituales. La dificultad para cambiar de estrategia cuando una acción deja de ser útil favorece la recurrencia de rituales automáticos, hipótesis respaldada por estudios conductuales y de conectividad funcional (Gillan & Robbins, 2014).
En el plano neuroquímico, los datos convergen en la participación de los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico. Los tratamientos eficaces (ISRS, potenciación con antipsicóticos y neuromodulación) parecen actuar modulando la actividad de estos circuitos, reduciendo la urgencia de ejecutar compulsiones (Goodman et al., 2021).
Enfoques cognitivo-conductuales: modelos explicativos y estrategias relacionadas
Los modelos cognitivo-conductuales del TOC plantean que los pensamientos intrusivos se vuelven obsesivos cuando se interpretan como peligrosos, inaceptables o altamente significativos. Esta interpretación dispara ansiedad y culpa, y las compulsiones emergen como intentos de neutralizar o evitar ese malestar (Salkovskis, 1985).
El mantenimiento del trastorno se explica a través del condicionamiento operante: la reducción inmediata de ansiedad tras el ritual refuerza la conducta, consolidando el ciclo obsesión–compulsión. Por ello, la exposición con prevención de respuesta se considera el núcleo de las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia, ya que rompe la asociación entre intrusión y ritual y permite que la persona aprenda que la ansiedad desciende sin necesidad de repetir la conducta (Abramowitz et al., 2017).
Además de los rituales manifiestos, estos modelos subrayan la importancia de estrategias encubiertas como la búsqueda de reaseguramiento. Investigaciones experimentales muestran que solicitar confirmaciones o repetir frases calmantes puede aliviar la angustia momentáneamente pero, a largo plazo, incrementa la duda y la urgencia de volver a buscar alivio (Parrish & Radomsky, 2011). Por este motivo, los planes terapéuticos suelen incluir trabajo metacognitivo para identificar y reducir estas conductas de seguridad.
Las compulsiones a lo largo del desarrollo: infancia, adolescencia y adultez
En la infancia
En niños pequeños es fundamental distinguir entre rituales evolutivos (rutinas a la hora de dormir, juegos repetitivos) y compulsiones clínicas. En el TOC infantil los rituales se acompañan de ansiedad intensa, sensación de obligación y creencias de que ocurrirá un daño si no se completan. El insight suele ser limitado, por lo que los cuidadores desempeñan un papel clave para detectar la interferencia funcional y canalizar el acceso a tratamiento especializado (Geller & March, 2012).
En la adolescencia
Durante la adolescencia aumentan la autoconciencia y el malestar por la interferencia social. Las compulsiones pueden volverse más elaboradas y los jóvenes recurren con mayor frecuencia a rituales mentales o a la búsqueda de reaseguramiento con familiares y pares. El inicio en esta etapa se asocia a trayectorias crónicas si no se interviene oportunamente (Geller & March, 2012).
En la adultez
En la vida adulta los temas de las compulsiones suelen estabilizarse, aunque es habitual la aparición de nuevos detonantes tras eventos vitales estresantes. La interferencia laboral y la acomodación familiar se vuelven aspectos centrales a la hora de evaluar la discapacidad asociada al TOC (Stein et al., 2019).
Compulsiones, conductas de seguridad y evitación activa
En la clínica es útil diferenciar tres familias de respuestas frente a las obsesiones: las compulsiones propiamente tales, las conductas de seguridad y la evitación activa. Comparten la intención de reducir malestar, pero se expresan de manera distinta.
Compulsiones. Son los rituales repetitivos —motores o mentales— que el paciente siente obligatorios para neutralizar la obsesión o impedir un daño. Se ejecutan siguiendo reglas rígidas y suelen reconocerse como excesivos o poco conectados con la realidad (Salkovskis, 1985).
Conductas de seguridad. Se trata de maniobras que brindan sensación de control sin llegar a la ritualización completa: pedir repetidamente reaseguramiento, llevar objetos tranquilizadores, mirar de reojo un interruptor sin realizar un ritual formal, entre otros. Compulsiones y conductas de seguridad comparten la misma función, por lo que la terapia suele trabajar ambas (Veale & Roberts, 2014).
Evitación activa. Consiste en apartarse de personas, lugares o actividades que disparan obsesiones para no tener que combatirlas. Aunque la evitación no figura como criterio diagnóstico de TOC, casi todos los pacientes restringen algún aspecto de su vida para disminuir la exposición a detonantes, lo que mantiene el problema y reduce la calidad de vida (Veale & Roberts, 2014).
La evaluación debe identificar las tres categorías, porque el plan de exposición y prevención de respuesta requiere abordar tanto los rituales manifiestos como los sutiles atajos de seguridad y las conductas evitativas.
La reaseguración como compulsión relacional
La búsqueda de reaseguración es una forma frecuente de compulsión. Consiste en pedir reiteradamente confirmaciones o garantías a otras personas (familiares, pareja, profesionales) con el objetivo de aliviar la duda obsesiva. Aunque aporta un alivio breve, refuerza la dependencia de la respuesta externa y mantiene la preocupación (Parrish & Radomsky, 2011).
En la práctica, las familias pueden convertirse en “co-terapeutas” involuntarios que responden docenas de veces a las mismas preguntas (“¿seguro que cerré la puerta?”, “¿no herí a nadie?”). Esta acomodación reduce la ansiedad momentánea, pero fortalece el ciclo obsesivo y amplía la interferencia relacional (Abramowitz et al., 2017).
Las intervenciones psicoeducativas suelen incluir pautas para limitar las respuestas tranquilizadoras y redirigir al paciente a estrategias de afrontamiento (exposición, prevención de respuesta, reestructuración cognitiva). Trabajar la reaseguración permite reducir el componente interpersonal de la compulsión y disminuir la carga para la familia.
Presentaciones culturales, grados de insight y simbolización subjetiva
Dimensiones culturales
Los grandes temas obsesivo-compulsivos son transversales, pero su contenido concreto refleja creencias y prácticas culturales. La scrupulosidad religiosa, los rituales de protección frente al “mal de ojo” o el uso de amuletos muestran cómo el TOC adopta símbolos propios de cada contexto (Nicolini et al., 2018). El clínico debe valorar si la conducta es desproporcionada respecto de la práctica cultural habitual y si está guiada por ansiedad o por devoción.
Insight y significados personales
El insight en TOC se distribuye en un continuo: desde quienes reconocen la irracionalidad de sus temores hasta quienes los viven con convicción delusiva. Esta variabilidad influye en la aceptación de ayuda y en la colaboración con la terapia (Lochner & Stein, 2003). Además, muchas compulsiones adquieren significados subjetivos (neutralizar culpa, alcanzar una sensación de “estar completo”), lo que conviene explorar para diseñar intervenciones motivacionales.
Implicancias clínicas
Evaluar la dimensión cultural y el nivel de insight permite evitar malentendidos diagnósticos, adaptar la psicoeducación y trabajar con la familia o la comunidad en estrategias que respeten la cosmovisión del paciente sin reforzar la compulsión (Stein et al., 2019).
Compulsiones en los subtipos clínicos del TOC
Los análisis dimensionale del TOC identifican agrupaciones de síntomas relativamente estables. Cada dimensión combina obsesiones específicas con rituales prototípicos, aunque los pacientes suelen presentar mezclas de varios dominios (Stein et al., 2019) (Lochner & Stein, 2003).
Contaminación/limpieza. Incluye obsesiones de contaminación física o moral y compulsiones de lavado, limpieza o evitación extensa de objetos considerados sucios.
Daño/comprobación. Se caracteriza por dudas recurrentes sobre haber provocado un perjuicio y rituales de verificación reiterada (cerraduras, electrodomésticos, documentos, trayectos).
Simetría/orden y sensación de “just-right”. Predominan compulsiones de ordenar, alinear, repetir hasta que la experiencia subjetiva se sienta correcta, más que evitar una catástrofe concreta (Abramowitz et al., 2017).
Obsesiones prohibidas y neutralizaciones. Pensamientos intrusivos de contenido agresivo, sexual o blasfemo se acompañan de rituales mentales (rezos, conteos, sustitución de imágenes) y de conductas de búsqueda de reaseguramiento.
Acumulación. Implica dificultad persistente para descartar objetos, generando acumulación excesiva y rituales asociados a revisar o preservar posesiones.
Comprender el perfil dimensional orienta la psicoeducación, la selección de ejercicios de exposición y la priorización de objetivos terapéuticos.
Diferencias con otros trastornos de conductas repetitivas y diagnóstico diferencial
Las compulsiones comparten elementos repetitivos con otras entidades clínicas, pero la motivación, la experiencia subjetiva y el contexto permiten distinguir el TOC de otros trastornos.
TOC vs. Trastorno del espectro autista (TEA). En el TEA los rituales y la insistencia en la igualdad suelen ser egosintónicos y ligados a intereses restringidos; en el TOC son egodistónicos y se realizan para neutralizar ansiedad o prevenir un daño imaginado (Paula-Pérez, 2013).
TOC vs. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los movimientos repetitivos del TDAH suelen ser impulsivos y sin un pensamiento obsesivo previo. En el TOC la repetición está rígidamente ligada a una obsesión, con sensación de obligación y alivio tras el ritual (Walitza et al., 2011).
TOC vs. trastornos relacionados con el espectro obsesivo-compulsivo. Tricotilomanía, excoriación u otros trastornos del control de impulsos implican conductas repetitivas placenteras o de alivio sensorial, mientras que las compulsiones se realizan para reducir ansiedad derivada de una intrusión cognitiva (Fineberg et al., 2015).
TOC vs. tics. Los tics motores o vocales son explosiones breves, precedidas por sensaciones somáticas (premonitory urges) y muchas veces egosintónicas. Las compulsiones, por el contrario, se encadenan a pensamientos o imágenes obsesivas y pueden durar varios minutos.
La evaluación detallada de la finalidad del acto, la presencia de obsesiones y el grado de insight resulta crucial para un diagnóstico diferencial acertado y la elección del tratamiento adecuado.