Modelos psicológicos

El modelo de dos factores y su alcance

La formulación histórica de O. Hobart Mowrer distinguió dos procesos. El condicionamiento clásico permitiría que una señal antes neutra adquiriera capacidad para evocar miedo después de relacionarse con un acontecimiento aversivo; el aprendizaje de evitación mantendría luego la respuesta porque alejarse de la señal reduce el miedo. Mowrer desarrolló esta propuesta como una teoría general del aprendizaje y de la evitación, no como una demostración específica sobre el origen del TOC (Mowrer, 1947).

En una lectura aplicada al TOC, una señal externa —una superficie, una puerta o una situación social— o interna —una imagen, una duda o una sensación corporal— puede llegar a anunciar peligro. La respuesta puede generalizarse a señales parecidas, pero esa secuencia es una posibilidad clínica, no una historia universal. Muchas personas no recuerdan un emparejamiento inicial; además, las intrusiones pueden aparecer sin una amenaza externa evidente. Por ello conviene separar la utilidad descriptiva del modelo de cualquier afirmación etiológica totalizante.

El trabajo temprano de Victor Meyer introdujo una intervención que combinaba confrontación con situaciones temidas y prevención de rituales. El artículo describió su aplicación satisfactoria en dos casos, un dato histórico importante pero insuficiente por sí mismo para estimar eficacia general o establecer un mecanismo causal (Meyer, 1966). La importancia de esa publicación reside en haber articulado una estrategia clínica comprobable, no en haber resuelto cómo se origina el trastorno.

Refuerzo negativo y repetición de las compulsiones

El refuerzo negativo no significa castigo. Describe el aumento de una conducta porque, al realizarla, disminuye o termina una experiencia aversiva. Si comprobar una cerradura reduce momentáneamente la duda, o si pedir tranquilidad atenúa por unos minutos la culpa, esa consecuencia inmediata puede aumentar la probabilidad de repetir la misma respuesta. La conducta también puede persistir cuando el alivio es incompleto: basta con que parezca más tolerable que no ritualizar.

Esta explicación ayuda a ordenar una cadena funcional: aparece una señal; aumenta la amenaza percibida, la incompletitud o la urgencia; la persona ritualiza o evita; y la consecuencia a corto plazo favorece la repetición. Sin embargo, la misma forma observable puede cumplir funciones diferentes. Lavarse puede buscar reducir miedo a enfermar, reparar una sensación de contaminación moral o alcanzar una experiencia de “estar justo”. Una formulación rigurosa debe estudiar antecedentes y consecuencias en cada caso, en lugar de atribuir automáticamente toda compulsión a la reducción de ansiedad.

La investigación sobre aprendizaje dirigido a metas y hábitos propone además que algunas acciones pueden hacerse menos sensibles a sus consecuencias esperadas. La revisión de Gillan y Robbins conecta resultados experimentales con una posible alteración del equilibrio entre control dirigido a metas y control habitual en el TOC (Gillan & Robbins, 2014). Esos hallazgos describen diferencias promedio en tareas y modelos computacionales; no prueban que toda compulsión sea un hábito, que una prueba de laboratorio diagnostique a una persona ni que la alteración observada sea la causa original del trastorno.

Qué enseña la exposición con prevención de respuesta

La exposición con prevención de respuesta (EPR) crea oportunidades para aproximarse de forma planificada a señales relevantes y abstenerse de la respuesta ritual. Su lógica contemporánea no exige que la ansiedad desaparezca durante cada ejercicio. Desde el aprendizaje inhibitorio, el objetivo es construir recuerdos nuevos —por ejemplo, “puedo tolerar la incertidumbre sin comprobar”— que compitan con las predicciones de amenaza; el aprendizaje previo no tiene que borrarse para que cambie la conducta (Jacoby & Abramowitz, 2016).

La práctica puede variar señales, contextos y duraciones, reducir conductas de seguridad encubiertas y revisar lo que realmente ocurrió frente a lo anticipado. El resultado relevante no es soportar sufrimiento sin propósito, sino ampliar la capacidad de actuar sin obedecer la exigencia compulsiva. La planificación debe ser colaborativa, graduada según el caso y compatible con seguridad real: prevenir un ritual no equivale a omitir medidas sanitarias o de cuidado proporcionadas.

Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró que la terapia cognitivo-conductual con EPR reduce síntomas obsesivo-compulsivos frente a varias condiciones de comparación, aunque la magnitud depende del comparador, el diseño y la calidad de los estudios (Reid et al., 2021). Esa eficacia respalda el uso clínico de la intervención; no demuestra que el condicionamiento explique por sí solo la adquisición del TOC. Una terapia puede modificar varios procesos simultáneamente, incluidos expectativas, atención, tolerancia a la incertidumbre y aprendizaje de nuevas respuestas.

Límites e integración con otros modelos

El aprendizaje explica bien por qué una respuesta que alivia ahora puede resultar costosa después, pero deja preguntas abiertas. No determina por qué una intrusión se interpreta como personalmente significativa, por qué unas amenazas evocan culpa y otras incompletitud, ni por qué personas expuestas a situaciones semejantes siguen trayectorias distintas. Tampoco basta con observar alivio después de un ritual para concluir que ese alivio originó el trastorno: la secuencia es compatible con mantenimiento, mientras que la etiología requiere evidencia temporal y comparaciones alternativas.

Por eso, los modelos actuales suelen integrar contingencias de aprendizaje con valoraciones cognitivas, metacognición, contexto interpersonal y vulnerabilidades biológicas. En la práctica investigativa, la pregunta útil no es si el TOC es “conductual” o “cognitivo”, sino qué predicciones distingue cada explicación, qué diseño podría refutarlas y en qué personas o momentos resulta más informativa. Esta transición conduce a los modelos cognitivo-conductuales, que examinan cómo se atribuye significado a una intrusión y cómo esa valoración organiza las respuestas posteriores.

Valoración, responsabilidad y neutralización

Salkovskis propuso que una intrusión se vuelve clínicamente problemática cuando activa valoraciones de responsabilidad por prevenir un daño. La persona puede interpretar que pensar en una posibilidad la obliga a actuar, que omitir una comprobación la haría culpable o que debe alcanzar certeza antes de detenerse. La formulación vincula esas valoraciones con neutralización, evitación, vigilancia y búsqueda de tranquilidad (Salkovskis, 1985).

Rachman desarrolló una teoría cognitiva en la que las interpretaciones catastróficas de la importancia personal de las intrusiones favorecen que estas persistan y adquieran carácter obsesivo (Rachman, 1997). Salkovskis precisó además cómo los intentos de supresión, las neutralizaciones y otras respuestas pueden impedir revisar la valoración inicial y aumentar la accesibilidad del pensamiento (Salkovskis, 1989). El ciclo es probabilístico: no toda valoración intensa termina en compulsión, y no toda compulsión está precedida por una proposición consciente fácil de verbalizar.

Una formulación individual debe distinguir el contenido de la intrusión, la inferencia sobre lo que significa, la emoción asociada y la estrategia empleada. Por ejemplo, la misma duda sobre una puerta puede relacionarse con daño, culpa, memoria, incompletitud o desconfianza en la percepción. Esta distinción evita convertir etiquetas generales como “irracionalidad” en explicaciones circulares y permite formular predicciones clínicas observables.

Dominios de creencias obsesivas

El Obsessive Compulsive Cognitions Working Group coordinó el desarrollo de medidas para estudiar contenidos y procesos propuestos por distintas teorías. Su artículo de consenso describió seis dominios: responsabilidad inflada, sobreestimación de amenaza, perfeccionismo, intolerancia a la incertidumbre, importancia excesiva concedida a los pensamientos y necesidad de controlarlos (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997).

• Responsabilidad inflada: interpretar que se posee un poder decisivo para provocar o impedir consecuencias negativas.
• Sobreestimación de amenaza: valorar como especialmente probable o grave un desenlace adverso.
• Perfeccionismo: imponer estándares rígidos y tratar el error como inaceptable o cargado de consecuencias.
• Intolerancia a la incertidumbre: considerar indispensable alcanzar certeza para decidir o detener una acción.
• Importancia de los pensamientos: inferir que una intrusión revela identidad, intención, peligro o equivalencia moral con un acto.
• Control de los pensamientos: creer que se debe impedir, eliminar o gobernar por completo la actividad mental.

Estos dominios son constructos dimensionales, no criterios diagnósticos ni perfiles exclusivos del TOC. Pueden coexistir, variar por tema y aparecer también en otras dificultades. Que una escala correlacione con síntomas permite estudiar una relación; no establece que esas creencias causen por sí solas el TOC.

Qué aportan los diseños longitudinales y experimentales

Un estudio prospectivo siguió a 85 participantes durante un periodo de vulnerabilidad para síntomas obsesivo-compulsivos y examinó si las creencias evaluadas inicialmente predecían cambios posteriores. Algunos factores cognitivos mostraron relaciones prospectivas, pero la muestra específica, las mediciones por autoinforme y las variables no manipuladas limitan la inferencia (Abramowitz et al., 2006). La precedencia temporal fortalece una hipótesis frente a una correlación transversal, pero no elimina confusión, selección ni causalidad recíproca; por tanto, no establece que esas creencias causen por sí solas el TOC.

Los experimentos permiten una pregunta más acotada. Arntz y colaboradores manipularon la responsabilidad durante una tarea en grupos clínicos y de comparación; la condición de alta responsabilidad incrementó experiencias y comprobaciones semejantes a síntomas, especialmente en el grupo con TOC (Arntz et al., 2007). El resultado apoya un efecto agudo y contextual de la responsabilidad sobre respuestas durante esa tarea. No demuestra que la manipulación reproduzca el trastorno completo ni que la responsabilidad sea su causa única en la vida cotidiana.

En 47 voluntarios sin diagnóstico, otra tarea manipuló la influencia personal percibida y la expectativa de fracaso. Aumentar la responsabilidad indujo más lentitud, vacilación y comprobación sin mejorar el desempeño, y la expectativa de fracaso intensificó esas conductas (Mancini et al., 2004). El experimento demuestra que instrucciones situacionales pueden modificar conductas análogas; extrapolarlo al inicio o a la cronicidad del TOC requiere evidencia adicional.

Tratamiento eficaz no equivale a teoría causal confirmada

La terapia cognitivo-conductual puede trabajar con predicciones de amenaza, experimentos conductuales, exposición y prevención de respuesta. El metaanálisis de ensayos aleatorizados de Reid y colaboradores respalda la reducción de síntomas con intervenciones que incluyen exposición y prevención de respuesta (Reid et al., 2021). Sin embargo, que una intervención sea eficaz no identifica automáticamente su ingrediente activo: pueden cambiar a la vez las valoraciones, la evitación, el aprendizaje, la autoeficacia y el contexto interpersonal.

Para hablar de mecanismo se necesita demostrar que el proceso cambia durante el tratamiento, que ese cambio precede al cambio sintomático y que explica el efecto frente a alternativas plausibles. Incluso esa mediación exige cuidado cuando proceso y síntomas se miden al mismo tiempo. En consecuencia, los modelos cognitivo-conductuales deben evaluarse como conjuntos de hipótesis contrastables, no como relatos retrospectivos capaces de explicar cualquier desenlace.

Su principal contribución es ofrecer un puente entre experiencia e intervención: una intrusión no determina por sí sola la respuesta; la valoración, la atención y las estrategias posteriores pueden volverla persistente. Sus límites abren paso a los modelos metacognitivos, que preguntan no solo qué se cree sobre el peligro, sino qué se cree acerca del propio pensamiento, de los rituales y de la señal usada para decidir que una acción puede terminar.

Fusión, creencias sobre rituales y señales de detención

La fusión pensamiento-acción o formas más amplias de fusión pueden atribuir a una intrusión poder causal, significado moral o valor probatorio desproporcionado. Las creencias sobre los rituales incluyen reglas como “solo podré estar a salvo si compruebo” o “necesito repetir para recuperar control”. Las señales de detención son criterios internos —sentirse completamente seguro, tranquilo o “justo”— que pueden ser inestables y prolongar la conducta cuando sustituyen a criterios observables.

En una muestra no clínica, Myers, Fisher y Wells evaluaron si esos dominios explicaban variación adicional en síntomas obsesivo-compulsivos después de controlar preocupación y creencias cognitivas relacionadas. Los patrones fueron compatibles con la secuencia propuesta por el modelo (Myers et al., 2009). El análisis estadístico de una secuencia hipotética no equivale a manipularla: la evidencia apoya relaciones entre constructos, pero no prueba que uno origine necesariamente al siguiente.

Una evaluación posterior en 210 pacientes encontró que la fusión, las creencias sobre la necesidad de ritualizar y las señales de detención se correlacionaban con síntomas obsesivo-compulsivos (Myers et al., 2017). El uso de una muestra clínica mejora la pertinencia respecto de estudios con estudiantes, aunque el diseño transversal sigue sin establecer dirección temporal. Los síntomas también pueden fortalecer las creencias metacognitivas, y variables compartidas pueden influir en ambos.

Cambio durante el tratamiento: correlato y mecanismo

Kim y colaboradores compararon 562 pacientes con 236 controles y observaron puntuaciones metacognitivas más altas en varias dimensiones. En un subconjunto de 144 pacientes evaluado de nuevo tras tres meses de tratamiento farmacológico, el cambio en creencias negativas sobre la incontrolabilidad y peligrosidad de la preocupación se relacionó con la respuesta clínica (Kim et al., 2021). La asociación es clínicamente informativa, pero no demuestra que el cambio de creencias sea el mecanismo causal: proceso y síntomas pueden cambiar por una tercera variable, influirse mutuamente o reflejar parcialmente contenido compartido de las escalas.

La terapia metacognitiva intenta modificar la relación con las intrusiones, posponer o abandonar rituales y utilizar criterios externos o funcionales para terminar una acción. El artículo de Melchior y colaboradores suele citarse al comparar esta terapia con la exposición; es un protocolo: describe un ensayo planificado, no aportó resultados clínicos (Melchior et al., 2019). Un protocolo permite auditar hipótesis, desenlaces y análisis previstos, pero no debe presentarse como evidencia de eficacia.

Un ensayo aleatorizado posterior comparó doce sesiones de terapia metacognitiva con exposición y prevención de respuesta en 74 pacientes ambulatorios. La terapia metacognitiva cumplió el criterio de no inferioridad en el desenlace principal al terminar el tratamiento, pero no lo mantuvo de forma concluyente en el seguimiento de seis meses (Exner et al., 2024). El estudio aporta evidencia comparativa directa, aunque su tamaño, el margen elegido y la ausencia de confirmación sostenida aconsejan replicación antes de declarar equivalencia general. Tampoco identifica por sí solo qué proceso produjo la mejoría.

El enfoque basado en inferencias

El modelo basado en inferencias comparte interés por el pensamiento sobre el pensamiento, pero propone un mecanismo distinto. Sitúa el problema en la duda obsesiva construida al privilegiar posibilidades imaginadas frente a información sensorial y contextual disponible. Una persona puede reconocer una puerta cerrada y, aun así, tratar una posibilidad remota —“quizá no la vi bien”— como si tuviera el mismo peso que la evidencia presente. La compulsión intenta resolver una duda cuya regla de resolución se desplaza cada vez que aparece una nueva posibilidad.

La terapia cognitivo-conductual basada en inferencias busca identificar la narrativa que sostiene esa duda, distinguir posibilidad abstracta de probabilidad apoyada por los sentidos y recuperar razonamiento situado en la realidad. Un ensayo multicéntrico aleatorizado comparó esta intervención con terapia cognitivo-conductual basada en valoraciones y con una intervención activa de reducción de estrés; los resultados respaldaron su potencial terapéutico en múltiples dimensiones sintomáticas (Aardema et al., 2022). Un ensayo de tratamiento informa eficacia relativa bajo condiciones concretas; no demuestra que la confusión inferencial sea la explicación etiológica exclusiva del TOC.

Este enfoque no debe fusionarse sin más con el modelo de Wells. Uno prioriza creencias sobre el poder de los pensamientos, la necesidad de rituales y las señales de detención; el otro enfatiza cómo se genera y se valida la duda. Pueden converger en una misma persona, pero formulan predicciones distintas y requieren medidas que permitan compararlas.

Cómo leer la evidencia sin confundir niveles

La evidencia disponible ocupa niveles diferentes. Las asociaciones transversales muestran covariación; los seguimientos aportan temporalidad parcial; los experimentos prueban efectos acotados de una manipulación; y los ensayos clínicos estiman efectos de intervenciones completas. Ninguno de esos diseños, aisladamente, confirma toda la cadena desde vulnerabilidad hasta inicio, mantenimiento y respuesta terapéutica. La convergencia resulta más convincente cuando medidas independientes, temporalidad adecuada y manipulación específica sostienen la misma predicción.

Los modelos metacognitivos e inferenciales son valiosos porque convierten experiencias aparentemente vagas —no poder parar, desconfiar de una percepción o tratar un pensamiento como evidencia— en procesos que pueden definirse y medirse. Su reto científico consiste en demostrar especificidad frente a depresión, preocupación general, gravedad global y efectos del tratamiento. También deben explicar heterogeneidad: algunas compulsiones buscan prevenir daño, otras corregir incompletitud, y otras responden a reglas difíciles de expresar verbalmente.

En conjunto, estos modelos complementan, pero no sustituyen, las explicaciones de aprendizaje y valoración. Una enciclopedia rigurosa debe conservar esa pluralidad: presentar cada propuesta con su predicción central, el tipo de evidencia que la respalda y el límite exacto de lo que puede inferirse. Así se evita transformar una teoría útil para formular casos o diseñar tratamientos en una afirmación causal más fuerte que sus datos.