La confrontación

Fundamentos de la Confrontación

¿Que es la confrontación?

La confrontación se refiere a la acción opuesta a la prevención frente a una amenaza percibida. Por ejemplo, en un animal que evita saltar por miedo al dolor o a las consecuencias de una caída, un acto confrontativo sería saltar voluntariamente. Otro ejemplo podría ser una persona común que teme ser despedida de su trabajo, y que para prevenirlo trabaja con más intensidad o busca agradar a su jefe o colegas. En este caso, confrontar su miedo implicaría no tomar esas acciones y aceptar la posibilidad de ser despedido.

Un ejemplo adicional de confrontación podría ser alguien diagnosticado con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) quien teme ser gay, y su acto preventivo es mirar a los hombres para asegurarse de que no siente atracción. En este caso, un acto confrontativo sería continuar con su vida normalmente, sin buscar alivio para su miedo, ni tratar de responderse a la pregunta de si es o no es homosexual.

En el contexto de la psicología, y específicamente en la terapia cognitivo conductual, la confrontación se refiere a la exposición y prevención de respuesta frente a una amenaza. Sin embargo, cuando hablamos de confrontación en general, nos referimos a cualquier amenaza más allá de las asociadas al Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

La confrontación es un elemento esencial en el tratamiento del TOC. Aunque al principio puede parecer aterrador y desencadenar ansiedad, su práctica sistemática puede llevar a la reducción de los síntomas y a una mejora significativa en la calidad de vida del individuo. A través de la confrontación, los pacientes aprenden a enfrentar sus miedos en lugar de evadirlos, lo que les permite desafiar y cambiar sus patrones de pensamiento y comportamientos compulsivos.

La confrontación gradual y controlada permite al paciente desarrollar una mayor tolerancia a la ansiedad y a la incertidumbre. Al exponerse repetidamente a los estímulos que desencadenan su obsesión, sin recurrir a las compulsiones, la intensidad y la frecuencia de las obsesiones disminuyen con el tiempo. Esta exposición sistemática promueve la deshabitación, es decir, el reconocimiento de que los miedos y las obsesiones no son una amenaza real y que son solo producto de la mente del paciente. Al desafiar activamente el miedo y la ansiedad, el individuo puede desaprender las respuestas automáticas y desadaptativas que antes lo mantenían atrapado en un ciclo interminable de compulsiones.

Es importante destacar que el objetivo de la confrontación no es eliminar por completo las obsesiones o los pensamientos intrusivos, sino aprender a vivir con ellos de manera más adaptativa. La confrontación ayuda al individuo a desarrollar una relación diferente con sus pensamientos, reconociendo que no son verdaderos ni peligrosos, y disminuyendo así su poder e influencia sobre su vida diaria. A medida que el paciente adquiere habilidades sólidas de confrontación, se vuelve más capaz de lidiar con los desafíos que presenta el TOC y de recuperar el control sobre su propia vida.

La intencionalidad detrás de una confrontación

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es caracterizado por una intolerancia generalizada a estímulos negativos, los cuales son percibidos como incontrolables. Esta sensación de falta de control, junto con un delirio de control, motiva a los pacientes a realizar actos preventivos que, paradójicamente, mantienen vivos los estímulos y los mantienen atrapados en un ciclo interminable de estímulo-respuesta.

Es importante destacar que los actos preventivos en el TOC no se limitan a las compulsiones típicas como lavarse las manos, repetir, contar u ordenar. Cualquier acto realizado con la intención de prevenir una amenaza o buscar alivio puede considerarse una compulsión. Aunque estos actos puedan parecer respuestas de prevención, si se busca obtener algún tipo de alivio, siguen siendo compulsiones.

Un ejemplo menos conocido de TOC es el existencial, en el cual la persona se siente diferente y vulnerable. Empieza a cuestionar si está viviendo de manera normal, si siente, ve, piensa o actúa como los demás. Este constante cuestionamiento lo lleva a analizar constantemente su vida y buscar formas de resolver ese dilema (aunque sea inalcanzable, ya que no puede experimentar otra vida para saber qué es normal y qué no lo es).

Las acciones realizadas para aliviar este tipo de obsesión también caen en la categoría de compulsiones. Un acto confrontativo en este caso sería tomar la decisión de dejar de realizar estas acciones. Sin embargo, la búsqueda inconsciente de alivio puede manifestarse de diferentes formas. La intolerancia a la posibilidad de no vivir de manera "normal" según su propio criterio mantiene a la persona constantemente preocupada. Aunque sus acciones no parezcan compulsiones a simple vista, incluso estando relacionadas con su vida cotidiana, se realizan con la esperanza de que algún día esa inquietud desaparezca.

La confrontación en este contexto consiste en convencer a la persona de que continúe con su vida sin buscar el alivio para sus dudas, inseguridades o miedos. En lugar de enfocarse en el tema principal que le atemoriza, se le anima a ocuparse de otros asuntos más importantes. La confrontación implica un cambio en el propósito de las acciones realizadas, no solo en dejar de hacer algo.

Es importante comprender que la confrontación no solo implica prevenir una respuesta, sino también cambiar posturas, formas de pensar, predisposiciones, expectativas y sueños futuros en general. Lo que determina si una acción es confrontativa es la intencionalidad detrás de ella, no el acto en sí mismo.

La confrontación es fundamental en el tratamiento del TOC, ya que ayuda a los pacientes a romper el ciclo de comportamientos compulsivos y a reevaluar sus creencias irracionales. A través de la confrontación gradual y controlada, las personas con TOC pueden aprender a tolerar la ansiedad y a desafiar activamente sus miedos, lo que eventualmente les permite recuperar el control sobre su propia vida.

Dinámicas Pre-Confrontación

Compulsiones previas ante una confrontación

Un error común que muchos pacientes cometen al confrontar sus miedos es realizar ciertas acciones como un "parche" para sentirse más preparados y disminuir la intensidad de la amenaza percibida. Estas acciones son motivadas por la creencia de que los hace sentir más listos y dispuestos a confrontar el miedo. Sin embargo, esto solo perpetúa los síntomas obsesivo-compulsivos y no es una verdadera confrontación.

Es importante comprender que confrontar una amenaza no puede basarse en una preparación que reduzca la intensidad del miedo inicial. Esto se debe a dos razones principales. Primero, al realizar acciones para disminuir la intensidad de la amenaza, se busca un alivio a corto plazo, lo cual se considera una compulsión más. Segundo, al reducir la intensidad de la amenaza, la persona no tiene la oportunidad de comprender la verdadera naturaleza inofensiva de su miedo, lo cual perpetúa la obsesión.

Un ejemplo ilustrativo es el de una persona con TOC de agresividad, que teme perder el control y lastimar a sus seres queridos. Si esa persona se convence a sí misma de que es incapaz de hacer daño a través de compulsiones mentales, y luego decide confrontar su miedo buscando aclarar dudas o añadir conclusiones para sentirse mejor preparada, eso se convierte en una compulsión y no en una verdadera confrontación. La verdadera confrontación implica enfrentarse al miedo en su nivel original, sin alterarlo.

Otro ejemplo es el de una persona con TOC de contaminación, que teme enfermarse de COVID-19 y se lava las manos compulsivamente para prevenirlo. La confrontación en este caso sería no lavarse las manos después de una única lavada preventiva. Sin embargo, si antes de la confrontación la persona decide hacer un último lavado para reducir el riesgo y facilitar el acto confrontacional, esto es contraproducente. Al reducir el miedo a través de una compulsión, se anula el propósito de la confrontación. Cada vez que la persona vuelva a sentir la misma incomodidad, necesitará de un último lavado antes de dejar de lavarse las manos, convirtiendo esta acción en otra compulsión ritual.

Es importante comprender que la verdadera confrontación ocurre en el momento en que una persona percibe que no puede continuar con su vida mientras cierto estímulo o situación esté presente. En ese momento, cualquier acción paliativa debe ser suprimida y los actos confrontacionales deben estar relacionados con el estímulo y la intensidad intolerable, no una menor.

En resumen, para una verdadera confrontación, es necesario resistir la tentación de realizar acciones que reduzcan la intensidad del miedo. Solo al enfrentarnos directamente a nuestra incomodidad e intolerancia podremos superar los síntomas obsesivo-compulsivos y encontrar la liberación que buscamos.

Preparación ante una confrontación

Es importante tener en cuenta que es natural y normal que, al percibir una amenaza imaginaria, las personas tiendan a prevenirla debido a instintos de supervivencia y adaptación. Además, los pacientes que buscan terapia para el TOC no tienen las herramientas emocionales y cognitivas necesarias para confrontar sus miedos de inmediato. El papel del terapeuta especializado en TOC es desafiar las percepciones de vulnerabilidad, intolerancia y control del paciente, así como la credibilidad que otorgan a las interpretaciones negativas de los estímulos internos o externos. A través de la terapia del habla, el terapeuta busca cuestionar las creencias erróneas que alimentan estas percepciones sesgadas. El objetivo es que el paciente reduzca el nivel de percepción de estas falsas creencias y esté más dispuesto a confrontar sus miedos.

Sin embargo, es importante realizar este proceso de manera cuidadosa, ya que muchas veces los pacientes buscan alivio y reducir la intensidad de las amenazas de forma inmediata. De esta manera, las lecciones que buscan cuestionar creencias mal adaptativas deben tener como objetivo convencer al paciente de confrontar sus miedos, no de evitarlos al reducir la percepción de amenaza a cero. Estas lecciones deben proporcionar al paciente las herramientas necesarias para convencerse a sí mismo de confrontar y no buscar alivio a sus miedos.

Algunas de las creencias mal adaptativas y expectativas comunes que se buscan desafiar en la terapia incluyen la idea de que uno puede saber cómo es ser "normal" o cómo debe sentirse en cada situación, la creencia de perder el control, la confusión entre la presencia de una idea y la existencia de un problema, y la atribución errónea de causalidad a los pensamientos y acciones. Además, se busca desmontar expectativas inalcanzables de sentirse bien siempre, dejar de pensar o olvidar, no sentir incomodidad, tener certeza absoluta, entre otras.

Es importante tener en cuenta que, técnicamente, cuanto menos intervenga el terapeuta en las creencias que alimentan las percepciones de vulnerabilidad, intolerancia y control, mejores resultados se obtienen en la confrontación. Cuando una amenaza intensa se enfrenta y el paciente se da cuenta de la inexistencia e inocuidad de sus miedos, su mente pierde credibilidad de manera considerable y se reduce la percepción de pVIC. Sin embargo, al inicio de la terapia, puede ser difícil convencer a un paciente de tomar la determinación de confrontar sus miedos. A medida que el paciente acumula un historial de confrontaciones graduales a lo largo de la terapia, la percepción de credibilidad se reduce notablemente. Esto hace que sea más probable que el paciente confronte una amenaza que perciba como intolerante con mayor determinación, ya que tiene evidencia acumulada de la poca confiabilidad de tales estímulos.

Red asociativa y patrones de respuesta

Como mencioné anteriormente, la credibilidad frente a las amenazas se pierde a través de confrontaciones exitosas. Y la credibilidad solo se pierde cuando hay información asociada que la contradice. La memoria funciona a través de asociaciones, donde cada dato está relacionado con otros, formando una red que determina nuestra percepción de una situación. Cuando nos enfrentamos a un estímulo, nuestra mente automáticamente nos trae información asociada a ese estímulo en nuestras memorias. Sin embargo, este proceso es involuntario y no podemos recordar ni asociar interpretaciones y respuestas a un estímulo si esa asociación no se ha hecho previamente.

Por lo tanto, muchos pacientes que han confrontado exitosamente una amenaza o han comprendido la inocuidad de ciertos miedos en algún momento de sus vidas aún pueden temer y llevar a cabo compulsiones frente a nuevos miedos. Esto ocurre porque no existe una asociación en sus mentes que relacione esos nuevos miedos con los anteriores en una clasificación común que defina su naturaleza y las respuestas correspondientes. Olvidan por completo cómo sus mentes tuvieron las mismas ideas catastróficas y soluciones ineficientes en el pasado, pero con un contenido diferente. Así, vuelven a creer y llevar a cabo las mismas acciones sin asociarlos entre sí.

Es responsabilidad del terapeuta ayudar al paciente a comprender que todo miedo que no sea tangible, es decir, que no se pueda percibir con los sentidos, es un miedo imaginario y, por lo tanto, no es real. Ante estos miedos imaginarios, la única respuesta adecuada siempre debe ser confrontarlos. De esta manera, aunque los nuevos miedos sean diferentes a los anteriores, se pueden asociar bajo el mismo espectro de "miedos imaginarios". Por lo tanto, automáticamente se recuerdan las mismas respuestas de confrontación frente a todos ellos. Si el terapeuta no realiza esta reclasificación de amenazas y no establece un patrón de respuesta confrontacional para cada una, los nuevos aprendizajes adaptativos que llevan a la confrontación de una nueva amenaza no serán asociados con otras amenazas futuras, perpetuando las compulsiones relacionadas con esos nuevos miedos.

Aspectos Teóricos y Tipologías

Dicotomía CP

Es importante tener en cuenta que no es natural para un animal decidir confrontar cuando percibe que una amenaza es intolerable debido a las posibles pérdidas irrecuperables, como la muerte o el dolor insoportable. Existe una dicotomía entre confrontación y prevención (CP) en cada decisión que tomamos frente a estímulos negativos. Técnicamente, no es una dicotomía en el sentido estricto de la palabra, ya que los seres humanos tienden a optar por la prevención, ya que se refiere a prevenir amenazas consideradas intolerables. Solo cuando la pérdida asociada a la prevención se vuelve mayor que la pérdida asociada a la confrontación, la balanza se inclina y lo que antes era prevención se convierte en confrontación y viceversa.

Un ejemplo claro de esto es un cachorro que evita saltar desde una altura considerable debido al temor a las consecuencias catastróficas de la caída. En su percepción, el riesgo percibido de caer y sufrir lesiones o incluso la muerte no justifica el salto. Sin embargo, a medida que pasan los días y el cachorro comienza a percibir que morirá de hambre y sed si no se atreve a saltar, el equilibrio cambia. El riesgo potencial de morir de hambre en la altura iguala o supera a la probabilidad percibida de sufrir daños al saltar. Esto finalmente lleva al cachorro a tomar el salto y confrontar su miedo. Sin embargo, en realidad, el acto que antes era confrontativo se convierte en una forma de prevención para el animal.

En terapia, se busca hacer que el paciente entienda que las posibles pérdidas y sufrimientos asociados con la persistencia de las compulsiones son mucho mayores a largo plazo que las consecuencias de confrontar cada una de sus obsesiones a corto plazo. A menudo, los pacientes llegan a terapia cuando ya han experimentado un grado de consecuencias negativas en sus vidas, pero en muchos casos, el terapeuta también debe enseñarles y hacerles comprender estas consecuencias. La idea es crear la percepción de una amenaza más grande, cuya prevención implica confrontar los miedos actuales imaginarios más pequeños. Esto se logra desacreditando la mente en general y proporcionando un historial gradual de confrontaciones exitosas junto con un cambio de perspectiva general de la situación del paciente.

Es crucial tener en cuenta que la elección final del paciente sigue siendo una forma de prevención, pero en lugar de evitar un mal imaginario, se trata de evitar las consecuencias reales de las compulsiones. Si un paciente aún duda en enfrentar uno de sus miedos, es porque no está completamente convencido de que hacerlo sea el mal menor. Independientemente de si se establece una amenaza mayor al confrontar, existen muchas dudas que el paciente puede tener en el momento de la confrontación. Por lo tanto, es vital disipar en cierta medida la ilusión de peligro percibida para que el riesgo de confrontar se perciba como menor (aunque aún existente).

Hay varios parámetros que pueden facilitar la decisión final del paciente y hacer que la balanza se incline hacia la confrontación. Una forma es tener un historial de éxito confrontando amenazas percibidas con la misma intensidad y que están asociadas, como se explicó anteriormente. Otro enfoque es tener información que cambie la perspectiva de vulnerabilidad ante una confrontación fallida, como tener seres queridos o compañeros de su misma especie que estén dispuestos a ayudar o rescatar en caso de fracaso. Además, tener experiencias ajenas o propias puede influir en la decisión, como haber presenciado el éxito de otros o haber tenido experiencias personales previas de confrontación exitosa. También es importante cambiar la perspectiva de vulnerabilidad al ofrecer al paciente otras áreas de su vida en las que aferrarse y encontrar felicidad y plenitud, como intereses, pasatiempos, profesiones, etc. Esto ayuda a que la pérdida percibida por una confrontación fallida no se considere catastrófica, ya que se percibe que hay otras fuentes de felicidad y apoyo disponibles. Por último, rodearse de pares, amigos y familiares que se perciban como iguales y que puedan ofrecer apoyo solidario también puede influir en la percepción de uno mismo y la inclinación hacia la confrontación.

Consecuencias y Efectos de la Confrontación

Fracasos confrontacionales

Es importante reconocer que confrontar amenazas demasiado intensas desde el principio puede llevar al fracaso confrontacional. Esto no significa que la amenaza sea real, sino que la falta de determinación y la vulnerabilidad del paciente podrían hacer que no complete la confrontación de manera satisfactoria. En este caso, el paciente puede percibir que la intensidad de la amenaza ha aumentado considerablemente debido a su decisión de exponerse a ella, lo que a su vez aumenta su intolerancia, vulnerabilidad y necesidad de control. Además, el paciente puede asociar erróneamente el aumento de la ansiedad con la supuesta realidad de la amenaza, lo que refuerza aún más la necesidad de realizar compulsiones para aliviar la ansiedad percibida. Como resultado, las confrontaciones fallidas aumentan la credibilidad de las amenazas y perpetúan los síntomas del TOC.

Es por eso que, a menos que un paciente demuestre una determinación total para confrontar amenazas de alta intensidad, se opta por una confrontación gradual de amenazas similares pero con una menor intensidad. En lugar de exponer al paciente directamente a amenazas que percibe como intolerables, se busca hacerlo en un entorno controlado donde la intensidad de la amenaza pueda regularse según sea necesario. Esto se logra mediante diferentes tipos de exposición, como la exposición imaginaria, la exposición voluntaria controlada en persona o la exposición involuntaria planificada.

Depedencia estímulo-respuesta

Es importante comprender la dependencia existente entre un estímulo y la respuesta asociada en nuestra mente. Cada acción que tomamos está basada en una respuesta a un estímulo anterior. No es posible actuar sin tener una idea o estímulo en nuestra atención en ese momento. Esto se debe a que nuestras acciones están siempre conectadas con algo que conocemos o tenemos presente en nuestra mente. Esta dependencia se conoce como la dependencia estímulo-respuesta.

Es crucial entender que esta dependencia funciona en un solo sentido: una respuesta siempre viene después de un estímulo, pero no todos los estímulos requieren de una respuesta. Si fuera posible que las acciones se llevaran a cabo sin un estímulo precursor, sería completamente maladaptativo y nuestro comportamiento sería aleatorio y sin conexión con nuestra experiencia en ese momento. En resumen, toda acción que tomamos es una respuesta a un estímulo y, por lo tanto, debemos mantener ese estímulo presente en nuestra mente mientras llevamos a cabo la acción. Si el estímulo desaparece de nuestra atención, la acción debe cesar.

Es importante reconocer que mientras una persona con TOC está realizando compulsiones, estas mantienen presente en su mente los estímulos negativos (sus miedos) que los han desencadenado. Esto hace que mientras persistan en sus compulsiones, continúen pensando en sus miedos. No es posible simplemente "dejar de pensar" en los miedos si nuestras acciones siguen dirigidas hacia ellos. Incluso si intentamos distraernos con otras actividades, si estas acciones están dirigidas a eliminar o olvidar los estímulos negativos, seguirán manteniendo esos miedos en nuestra atención. Esto se debe a la dependencia establecida entre el estímulo y la respuesta.

La clave está en entender que cualquier acción puede convertirse en una compulsión, incluso distraernos con otras actividades. Por lo tanto, es fundamental tener claro que el propósito de nuestras acciones no es sentirnos mejor o neutralizar los miedos, sino que se dirigen hacia otros estímulos positivos que son más importantes para nosotros. De esta manera, nuestra atención se centra en los estímulos positivos y no en los negativos. Al hacerlo, momentáneamente podemos olvidar los estímulos negativos y enfocarnos en los positivos. Esta actitud de dirigir nuestra atención hacia lo positivo en lugar de los miedos nos permite desprendernos de ellos y mejorar nuestra calidad de vida.

Es importante mantener esta práctica constante de distracción y redirección de nuestros intereses a lo largo del tiempo. Al hacerlo, reducimos la cantidad de tiempo que nuestra atención está puesta en los estímulos negativos que queremos olvidar. Esto nos libera de la obsesión y mejora significativamente nuestra calidad de vida.

Tipo de confrontaciones

Como se mencionó previamente, la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), particularmente en su enfoque de Exposición y Prevención de Respuesta (EPR), comprende distintos métodos para confrontar a un paciente con sus miedos. Es crucial que el terapeuta distinga el tipo específico de exposición requerido, atendiendo a la particularidad de las obsesiones y compulsiones del individuo en cuestión. Esta necesidad emerge de la diversidad de compulsiones existentes y, consecuentemente, de los variados enfoques de confrontación. Dichos métodos se implementan tanto en el entorno terapéutico como fuera de éste, a través de tareas asignadas. A continuación, exploraremos algunas estrategias para enfrentar las obsesiones. Un método eficaz para persuadir al paciente a confrontar sus temores subyacentes, responsables de sus compulsiones, consiste en invitarlo a exponerse de manera gradual y ascendente a sus miedos en un escenario controlado. Este procedimiento busca empoderar al paciente, permitiéndole decidir hasta qué punto de intolerancia es capaz de soportar, asegurando que la percepción de amenaza no sobrepase su umbral de tolerancia. Mientras que este enfoque es recomendable para individuos que recién comienzan su terapia, no es ideal para aquellos de los que se espera enfrenten sus temores de manera más generalizada. Esta distinción se debe a que superar el TOC implica que el paciente adquiera la facultad de enfrentar cualquier miedo imaginario, sin importar su intensidad percibida. Si la capacidad de confrontación del paciente se limita a un nivel específico de intensidad, esto podría resultar en la continuación de comportamientos compulsivos cada vez que encuentre miedos que superen dicho nivel. Dado que estos temores son figurativos y el paciente evita enfrentar aquellos miedos que considera intolerables, podría comenzar inconscientemente a contemplar precisamente esos escenarios de miedo, perpetuando el ciclo obsesivo.

Las exposiciones graduales tienen como objetivo demostrar al paciente que sus temores no son reales, proporcionándole un historial de éxitos en confrontaciones graduales que disminuyan la credibilidad de las amenazas una vez asociadas correctamente. Así, los sucesos futuros se catalogan como similares a aquellos temores previamente enfrentados con éxito, incrementando significativamente la determinación del paciente para emprender nuevas exposiciones y prevenciones de respuesta sin la necesidad de asistencia terapéutica. En cuanto a las exposiciones graduales, lo ideal es que se perciban cada vez más intolerables. Se busca que, en un ambiente controlado, tanto el terapeuta como el paciente acuerden exponerse a amenazas de creciente intensidad y diferencia con respecto al umbral de tolerancia anterior. Esto significa que, aunque cada amenaza futura sea mayor en intensidad, no necesariamente representa un desafío equivalente, ya que el paciente se percibe a sí mismo como tolerante a intensidades similares; se debe asegurar que cada nueva amenaza represente un desafío mayor, y no un reto similar. La percepción de una amenaza como intolerable y desafiante no reside en la intensidad de la amenaza per se, sino en la discrepancia entre dicha intensidad y el umbral de tolerancia del individuo. Se aspira a que la intensidad de las amenazas no aumente de manera lineal, sino exponencialmente.

Una técnica para realizar una confrontación gradual controlada en términos de intensidad son las exposiciones imaginarias. En estas, los pacientes visualizan mentalmente situaciones que les generan un gran temor. Aunque estas exposiciones no son idénticas a las reales, pueden inducir una respuesta de ansiedad similar en muchos pacientes, especialmente si sus temores son más cognitivos que tangibles. Por ejemplo, un paciente con TOC de agresividad que teme dañar a un ser querido, y que no soporta las imágenes mentales de sus miedos, sería persuadido en terapia a imaginarse voluntariamente en escenarios donde realiza sus peores temores, sin intentar neutralizar la ansiedad o las consecuencias que cree que sucederán tras dichas acciones. Se espera que el paciente, al avanzar en la terapia, realice estas exposiciones imaginarias con una intensidad cada vez mayor, añadiendo más gravedad e intensidad a las imágenes creadas en su mente, incrementando la violencia, las consecuencias nefastas, el sufrimiento, etc. Con el tiempo, y al observar que ninguno de sus miedos se ha materializado ni ha causado daño a ningún ser querido, el paciente comenzará a restar credibilidad a sus temores, ya que posee un historial de éxitos en confrontaciones que demuestran la inexistencia de tales amenazas. Esto conducirá al paciente a dejar de intentar prevenir esas imágenes o ideas, eliminando la predisposición a reacciones fisiológicas preparatorias como la ansiedad, y reduciendo gradualmente las molestias. Finalmente, se espera que el deseo del paciente de neutralizar sus miedos desaparezca completamente, fortaleciendo su determinación para enfrentarlos.

En las etapas finales de una exposición imaginaria, es posible aumentar significativamente la intensidad de las amenazas mediante la Catastrofización hasta el absurdo y la Exposición hasta el aburrimiento. Con la primera, se busca que el paciente se exponga mentalmente a sus miedos añadiendo la mayor cantidad de detalles catastróficos posibles hasta que resulten absurdos, e incluso humorísticos. Por ejemplo, en el caso de alguien temeroso de agredir a sus hijos, se le podría hacer imaginar que llegará a casa, cometerá el acto, seguirán eventos extremadamente trágicos y, finalmente, su entorno lo repudiará. Aunque este ejemplo pueda parecer excesivo o incluso morboso, ilustra el tipo de exposición que podría solicitarle a un paciente en etapas avanzadas. Esta estrategia espera que el paciente deje de temer al contenido de sus obsesiones independientemente de su naturaleza e intensidad, y que desmienta cualquier valor de verdad a estos pensamientos. Al percatarse de que nada de lo imaginado ocurrió, el paciente desacreditará cualquier idea futura, sin importar cuán horribles sean, y perderá el interés por prevenir futuros pensamientos alarmantes, comprendiendo que su mente es libre de imaginar cualquier cosa sin alterar su existencia ni la del mundo. La finalidad de llevar la exposición a niveles absurdos es demostrar que no hay diferencia entre esos extremos y las ideas específicas de sus miedos pasados o futuros. En cuanto a la exposición hasta el aburrimiento, se alienta al paciente a exponerse repetidamente a su temor durante un tiempo prolongado, sin ceder a compulsiones, hasta que el miedo se transforme en aburrimiento. Se espera que este enfoque erradique completamente el deseo de compulsionar, volviendo tedioso e insípido el pensamiento recurrente en esos miedos.

Otra metodología es la Exposición In-vivo Voluntaria Controlada, adecuada según el tipo de obsesiones y compulsiones del paciente. En el ejemplo de un paciente con TOC de agresividad que teme usar un cuchillo por miedo a perder el control y dañar a sus hijos, tras una intervención adecuada que desmonte creencias y expectativas falsas, se le incitará a exponerse gradualmente a los cuchillos, evitando resistirse o neutralizar posibles consecuencias. Cada exposición deberá incrementar en intensidad, aplicándose técnicas como la Catastrofización hasta el absurdo y la Exposición hasta el aburrimiento, tanto en escenarios imaginarios como reales. Por ejemplo, se le podría pedir al paciente que se aproxime a todos los cuchillos de la casa, luego que los coloque en una mesa y sostenga varios a la vez, que se acerque a su hijo con un cuchillo mientras ven televisión, y eventualmente que duerma con su hijo teniendo varios cuchillos cerca durante varias noches. Es importante resaltar que ningún paciente con TOC ha llevado a cabo sus temores de agresividad, precisamente porque tales miedos son aversivos a su verdadera naturaleza; por ello, este tipo de exposiciones jamás ha resultado en eventos adversos en individuos con TOC de agresividad. Sin embargo, es vital realizar una intervención previa adecuada para desarmar mitos y expectativas, asegurando que el paciente esté preparado para estas confrontaciones, no por temor a causar daño, sino para evitar enfrentamientos infructuosos que puedan agravar sus síntomas.

Por otro lado, las Exposiciones In-vivo Involuntarias Planificadas surgen debido a que muchos miedos de los pacientes se presentan de manera inesperada, sin capacidad de predicción. Sin embargo, si el paciente se levanta cada día con la predisposición de enfrentar dichos miedos, planificada de antemano y consciente de que en algún momento surgirán, se encontrará preparado para confrontarlos, habiéndose preparado mental y emocionalmente de antemano. Esta preparación puede incluir exposiciones imaginarias voluntarias previas que permitan al paciente visualizarse en futuras situaciones confrontativas, así como una preparación emocional que modifique su disposición y determinación futura. Estamos más inclinados a realizar acciones arriesgadas si hemos pasado días planificando y preparándonos mental y emocionalmente, en lugar de enfrentarnos sorpresivamente a dichas situaciones.

Finalmente, practicar mindfulness durante un período prolongado es otra forma de confrontación, especialmente útil para pacientes cuyas obsesiones son más cognitivas que tangibles. Esta práctica consiste en observar los propios pensamientos de manera no crítica, sin juzgar ni actuar sobre ellos, permitiendo que pasen de manera inerte e indiferente. La exposición continua a ideas negativas sin reacción alguna busca eliminar gradualmente el deseo de actuar o juzgar pensamientos futuros negativos. Sin embargo, es importante aclarar que el mindfulness no debe practicarse con el objetivo de aliviar la ansiedad o eliminar obsesiones per se, ya que esto podría considerarse una compulsión, manteniendo tanto las obsesiones como la ansiedad debido a la relación estímulo-respuesta y a las acciones preventivas que provocan respuestas fisiológicas de ansiedad.

Pensamiento versus conducta

Ningún enfoque confrontacional propiciará una transformación en el paradigma de pensamiento y comportamiento a futuro a menos que induzca una modificación permanente en la conducta, incluso cuando las confrontaciones sean de índole mental. Esta realidad es particularmente pertinente en diversos tipos de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), especialmente aquellos categorizados como TOC Puro, caracterizados por compulsiones predominantemente mentales. Aunque las compulsiones en individuos con TOC Puro o similares son mayormente mentales, estos experimentan cambios en su comportamiento distintivos de una persona obsesionada, comparativamente con un individuo sin TOC. Las personas con TOC, ante la presencia de una amenaza, tienden a suspender sus actividades cotidianas para dedicarse a la rumiación mental con diferentes fines, alterando así su modo de vida incluso si continúan realizando sus tareas diarias superficialmente, dado que su focalización y sus intereses se encuentran inmersos en lo intangible de sus pensamientos y no en las realidades tangibles del mundo externo. Es posible observar a estos individuos participando en eventos sociales, asistiendo a clases o disfrutando de pasatiempos, pero notarlos distantes, desconcentrados y desapegados de estos placeres, ya que sus preocupaciones y miedos consumen su atención en lugar de las actividades físicas que desempeñan, evidenciando así una modificación en su comportamiento pese a la naturaleza mental de sus compulsiones.

Por consiguiente, mientras confrontar una compulsión mental puede implicar en ciertos casos la visualización voluntaria de escenarios perturbadores, catastrofizar deliberadamente o generar nuevas amenazas ficticias en la mente, si no se produce un cambio en la conducta de manera global, el individuo seguirá atrapado en sus obsesiones. Esto se debe a que si en efecto no está compulsionando, no debería cesar sus actividades previas a la manifestación de tal amenaza, y por lo tanto, debería seguir comportándose como una persona no afectada por TOC, disfrutando de sus hobbies, obligaciones y estudios con el entusiasmo y la atención que cada actividad merece, sin estar condicionado por ciertos requisitos para normalizar su vivencia. Un individuo con TOC podría dejar de debatirse internamente ante sus miedos imaginarios y considerarse en confrontación, pero si al hacerlo no retoma su vida y sus quehaceres esperando que sus inquietudes o malestares desaparezcan primero, en realidad continúa en un ciclo de compulsiones. Únicamente nuestras acciones nos transforman, no nuestros pensamientos. Aunque en la terapia de exposición y prevención de respuesta realicemos confrontaciones imaginarias que no implican un cambio conductual inmediato, se espera que dichas confrontaciones desemboquen en una postura confrontativa perdurable en la realidad, derivando en una evolución conductual a largo plazo. Al final, el TOC no puede dominarnos si no invertimos nuestro tiempo en alimentar nuestros miedos, sino en enfocarnos en lo que realmente está presente ante nosotros. Solo nos impactan aquellas cosas a las que dedicamos nuestro tiempo. Podemos albergar incontables pensamientos catastrofistas en nuestra mente, pero mientras no reaccionemos a ellos, poseen la misma insignificancia que cuando pensamos en manzanas, peras o estrellas. No existe una diferencia tangible entre contemplar una estrella y pensar en un acto de violencia, a menos que se manifieste una discrepancia conductual entre ambos.

De hecho, se podría argumentar que una compulsión mental equivale, en esencia, a una compulsión física debido a que genera una variación conductual observable: el individuo deja de prestar atención a su entorno y concentra su mirada hacia el vacío, en un estado conocido como mirada en blanco, que representa un cambio motor ocular tangible. Además, interrumpe sus actividades, tensando sus músculos de manera involuntaria en resistencia a los actos físicos que debería estar realizando. Al debatir internamente, el individuo cree actuar en un plano intangible, pero debido a que el control motor inherente a la persona se manifiesta a través de acciones físicas y tangibles, de manera inconsciente e involuntaria está activando musculatura fina en su cráneo conforme interpreta los actos de "pensar en algo o dejar de pensar en lo otro". Estas y otras formas inconscientes de comportamiento tangible ocurren durante las compulsiones mentales, y los pacientes a menudo reportan "incomodidades y dolores" físicos en su cabeza u otras partes del cuerpo como resultado. Así, la acción de compulsionar mentalmente conduce a un cambio conductual físico, aunque sea en niveles imperceptibles para la mayoría, incluido el propio paciente.

Efectos de la confrontación en la percepción

Es esencial recordar, como se ha enseñado en talleres y lecturas anteriores, que el ciclo obsesivo-compulsivo se nutre de la percepción de vulnerabilidad incontrolable (pVIC) y de la credibilidad asignada a estos pensamientos. Este ciclo se interrumpe cuando el paciente se atreve a enfrentar sus miedos y cesa su comportamiento compulsivo. Al tomar esta acción valiente, el paciente se permite eventualmente reconocer la verdadera esencia inofensiva e ilusoria de sus temores, conduciendo a la disminución gradual de la credibilidad que otorga a sus pensamientos. En consecuencia, la intensidad con la que percibe las amenazas disminuye. A medida que la fe en estas amenazas se desvanece, el individuo ya no se siente vulnerable, dejando de lado la búsqueda activa de cómo estos miedos podrían manifestarse, lo cual evita la generación inconsciente de nuevas obsesiones. Además, dado que las amenazas nunca existieron, se elimina tanto la necesidad de control como la falsa creencia en la capacidad de ejercerlo, ya que no es posible controlar aquello que es inexistente. Mientras más tiempo dedique un paciente a enfrentar sus miedos, especialmente aquellos que son más intensos y complejos, mayor será el impacto en la reducción de cada pVIC, disminuyendo la credibilidad atribuida a cada percepción temida.

Es crucial recordar de enseñanzas previas que la credibilidad hacia un pensamiento se pierde cuando se dispone de información contrapuesta. Con cada exposición y prevención de respuesta realizada, se acumula más evidencia contradictoria en la memoria del paciente, refutando cada miedo anterior y futuro asociado, lo que cultiva una disposición constante a enfrentar en lugar de evitar. Resulta vital que un paciente que ha confrontado con éxito sus miedos sea consciente de dicho triunfo. Es una realidad, por desgracia común en pacientes que no han recibido intervención adecuada, que sus temores nunca se materialicen; sin embargo, no logran reconocer esta realidad por estar inmersos en un estado continuo de nuevas obsesiones que les impiden apreciar los hechos. Los pacientes que enfrentan sus miedos deben dedicar un momento para asimilar que estos temores no se concretaron, y subrayar que tal ausencia de materialización no deriva de acciones neutralizadoras previas, sino del hecho de que esos miedos nunca tuvieron fundamento en la realidad.

Efectos de la confrontación en la ansiedad y síntomas fisiológicos

A medida que la confrontación avanza y se observa un significativo descenso en la percepción de vulnerabilidad incontrolable (pVIC), la sensación de amenaza disminuye, así como la necesidad de ejercer control sobre esta. Consecuentemente, disminuye la predisposición a prevenir estas supuestas amenazas, lo que resulta en la atenuación de las respuestas fisiológicas generales (PFG) y específicas (PFE) del organismo. Esto implica que tanto la ansiedad (resultado de la PFG) como las molestias reportadas frecuentemente por los pacientes (derivadas de la PFE) comienzan a atenuarse de manera gradual. Es crucial entender que si un paciente continúa experimentando ansiedad o inconvenientes durante el tratamiento, ello sugiere la persistencia de una inclinación hacia comportamientos compulsivos, ya que, es importante recalcar, no se generan respuestas fisiológicas sin la preconcepción de prevenir una amenaza. La manifestación más clara de la tendencia a compulsionar se encuentra en las propias quejas del paciente, considerando que la expresión de descontento respecto a los síntomas actúa como una compulsión en sí misma, evidenciando una intolerancia hacia esos síntomas. Cuando el paciente logre alcanzar un compromiso absoluto y final con la idea de proseguir con su vida sin intentar anular sus miedos, así como los síntomas de ansiedad o molestias asociadas, descubrirá que, de forma casi imperceptible, estos comenzarán a disiparse.

Desafíos y Adversidades

Adversidades ante la confrontación

Conforme se ha destacado previamente, cualquier acción puede transformarse en compulsión si su propósito final es aliviar y neutralizar una amenaza, sin importar su naturaleza. Es por esto que uno de los principales obstáculos en el enfrentamiento a las obsesiones es que, al iniciar la terapia, los pacientes esperan la desaparición de sus obsesiones y síntomas, generando la errónea expectativa de que todo esfuerzo terapéutico busca producir alivio. Este enfoque convierte dichas acciones en compulsiones que perpetúan sus obsesiones y síntomas. Los pacientes que no logran progresar en su terapia, manteniendo tanto obsesiones como síntomas, son aquellos que no han desarrollado una intencionalidad genuina y honesta de confrontación. Estos pacientes llevan a cabo las tareas y enfrentan sus temores bajo la premisa de obtener alivio, lo cual reincide en comportamientos compulsivos y, sumado a expectativas irrealizables como "olvidar permanentemente pensamientos intrusivos" o "nunca volver a sentir ansiedad o molestias", hace que dichas exposiciones resulten ineficaces. El desafío más grande para un paciente con TOC es entender verdaderamente lo que implica aceptar pensamientos y síntomas, desear continuar con su vida a pesar de ello. Muchos pacientes, durante su terapia de EPR, comienzan a manifestar quejas sobre sus malestares, ansiedades, dificultades y nuevos temores, tanto a sus terapeutas como a sus seres queridos. Estas quejas, llantos y frustraciones constituyen, de forma inconsciente, intentos de buscar alivio, actuando así como más compulsiones que prolongan sus síntomas. Los pacientes deben adoptar una actitud de aceptación total frente a todos los estímulos negativos, presentes y futuros, y entender desde lo más profundo que "es normal sentirse mal", "está bien no estar siempre bien", "no todos nuestros pensamientos son agradables", sin buscar alivio a través de quejas, meditación, llanto o desahogo. Una tarea arduamente difícil al principio para aquellos sobrepasados por la intensidad de los síntomas de TOC.

Otro desafío es la falta de determinación, entendida como la persistencia en una misma acción frente a diversos estímulos asociados y a lo largo del tiempo que estos perduren. En el contexto del TOC, significa perseverar en la confrontación ante cada nueva obsesión, sin importar cuál sea y en cualquier momento. La insuficiente determinación no solo conduce a confrontaciones esporádicas, lo que permite recaídas, sino también a enfrentamientos ineficaces o incompletos. Cuando un paciente no es consistente en sus confrontaciones, tiende a compulsionar nuevamente, disminuyendo el umbral de tolerancia previamente alcanzado, perpetuando los síntomas de ansiedad y la frecuencia de compulsiones futuras. La falta de determinación durante un enfrentamiento puede llevar al paciente a compulsionar a mitad de proceso, creyendo erróneamente que la intensidad de la amenaza ha aumentado por su decisión inconclusa, lo que puede resultar en una mayor obsesión. Cultivar determinación es responsabilidad tanto del terapeuta como del paciente. Cada individuo que inicia EPR debe estar dispuesto a hacer lo necesario para eliminar conductas que han deteriorado significativamente su calidad de vida. Sin determinación, ningún paciente concluirá exitosamente su terapia. Un error común entre pacientes y terapeutas es intentar convencer al paciente de que nada malo ocurrirá si enfrenta sus miedos. Aunque esto puede ser parte del proceso terapéutico, no debería ser siempre el enfoque principal, ya que puede reducir la intensidad percibida de la amenaza a un nivel por debajo del umbral de tolerancia, convirtiendo la confrontación en un acto neutral y no en una verdadera confrontación. Los pacientes siempre deben percibir un grado de riesgo en cada acto de confrontación y evitar buscar cualquier forma de alivio que minimice la seriedad de sus temores. La revelación de la inocuidad de sus miedos debe surgir no de argumentaciones previas, las cuales pueden actuar como compulsiones, sino del aprendizaje posterior a la confrontación, al disminuir la credibilidad. ¿Cómo puede convencerse a un animal de que puede saltar un precipicio y sobrevivir? ¿Discutiendo sobre la improbabilidad de que el precipicio cause su muerte sin saltar, o haciendo el salto y dándose cuenta de que era capaz?

Conclusión

La Exposición y Prevención de Respuesta (EPR) es una modalidad terapéutica que exige una gran dosis de determinación y valentía por parte del paciente desde el momento inicial en que se involucra en ella. Usualmente, aquellos pacientes que cumplen con todas las tareas de confrontación asignadas son quienes han experimentado un sufrimiento tal en sus vidas que, ante la dicotomía de confrontación frente a prevención, perciben esta última como igual o más dolorosa y perjudicial que la confrontación misma. Se adentran en la terapia cargando la convicción y disposición mental de adquirir las habilidades emocionales y cognitivas necesarias para osar enfrentarse a cada uno de sus miedos, no buscando una evasión de los mismos. Los pacientes con expectativas de hallar un alivio a sus temores, deseosos de ser persuadidos de que “todo estará bien”, o que esperan eliminar sus síntomas sin enfrentar malestar o sacrificio, son aquellos que invariablemente fracasan. Es responsabilidad tanto del paciente entrar a la terapia con la expectativa apropiada, como del terapeuta modelar y ajustar dicha expectativa. La finalidad de la terapia no es buscar solaz ante sus síntomas –pues ello equivaldría a compulsionar– sino enfrentar abiertamente todos sus miedos y síntomas mediante la exposición y la prevención de las respuestas asociadas. El respaldo del terapeuta, familiares, amigos, y parejas es esencial para dotar a los pacientes de un más amplio repertorio de herramientas emocionales, brindándoles el coraje y la resolución necesaria para desafiar con determinación sus mayores temores.